急性肾小球肾炎综合诊疗与危重病例分析
基于KDIGO 2024及中国成人IgA肾病指南2025预审版
急性肾小球肾炎综合诊疗要点
病因与发病机制
感染因素
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链球菌感染：占儿童AGN的80%以上，以A组β溶血性链球菌最常见
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其他病原体：葡萄球菌、肺炎球菌、乙肝病毒、COVID-19病毒等
免疫机制
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循环免疫复合物沉积：链球菌抗原与抗体形成复合物
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原位免疫复合物形成：肾小球基底膜抗原与抗体直接结合
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自身抗体介导损伤：如抗PLA2R抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体
临床表现
典型三联征
危重并发症
| 并发症 | 发生机制 | 预警指标 |
|---|---|---|
| 高血压脑病 | 血容量骤增+脑血管痉挛 | 血压>180/120 mmHg、抽搐、意识障碍 |
| 急性肺水肿 | 容量超负荷+左心衰竭 | 氧饱<90%、咯粉红泡沫痰、肺湿啰音<> |
| 急性肾损伤（AKI） | 肾小球滤过率骤降（<15 ml=""> | 少尿（<400 ml="">1mg/dl |
| 高钾血症 | 肾排钾障碍+酸中毒 | 血钾>5.5 mmol/L、心电图T波高尖 |
实验室特征
诊疗指南
诊断流程
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1 确诊条件：急性肾炎综合征 + 链球菌感染证据 + C3动态变化
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2 肾活检指征：少尿>2周/Scr>3mg/dl；持续低补体血症>8周
对症治疗
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1 限盐利尿：钠摄入
<60mg>
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2 降压目标：首选ACEI/ARB；高血压急症用硝普钠
抗感染与免疫治疗
1000mg/d×3天
鉴别诊断
感染后肾炎的鉴别要点
| 疾病 | 核心鉴别点 | 确诊方法 |
|---|---|---|
| IgA肾病 | 感染同步血尿（1-3天内）、无C3降低 | 肾活检：系膜区IgA沉积 |
| 膜增生性肾炎 | C3持续降低>8周、大量蛋白尿 | 电镜：内皮下致密物沉积 |
| 狼疮肾炎 | 抗核抗体+、多系统损害（皮疹/关节炎） | 抗dsDNA+、低补体C3/C4 |
| 急进性肾炎（RPGN） | 少尿+Scr倍增<3个月、贫血进展快<> | 肾活检：>50%新月体形成 |
急诊预警指标（需立即干预）
危重抢救病例：急性肾小球肾炎合并高血压脑病及急性肺水肿
病例资料
患者基本信息
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姓名：张××
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性别：男
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年龄：65岁
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就诊时间：2025-04-10 14:30
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主诉：肉眼血尿5天，气促伴抽搐2小时
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既往史：高血压10年；糖尿病5年
现病史
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3周前患"脓疱病"（背部皮肤感染），未规范治疗
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5天前出现茶色尿、眼睑水肿，未就医
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2小时前突发呼吸困难、抽搐，家属呼叫120
急诊查体
辅助检查
| 项目 | 结果 | 危急值 |
|---|---|---|
| 血钾 | 6.8 mmol/L | >6.0 mmol/L |
| 肌酐（Scr） | 352 μmol/L（基线78） | AKI 3期 |
| 动脉血气 | pH 7.18，HCO₃⁻ 14 mmol/L | 代谢性酸中毒 |
| 心电图 | 室性早搏，T波高尖 | 高钾血症改变 |
| 胸片 | 蝶翼状渗出影（心影增大） | 急性肺水肿 |
抢救经过（分阶段处理）
第一阶段（0-30 min）：稳定生命体征
第二阶段（30min-24h）：脏器支持与病因治疗
第三阶段（24h-7天）：病理确诊与方案调整
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光镜示内皮增生及中性粒细胞浸润
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免疫荧光：IgG/C3颗粒沉积
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确诊"急性链球菌感染后肾炎"
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停甲泼尼龙，改用泼尼松30mg qd×4周
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加用贝那普利10mg qd（Scr降至180μmol/L时）
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