主动脉夹层误诊漏诊病例分析
以下基于最新指南、文献及病例资料整理的10份主动脉夹层误诊漏诊病例分析，结合急诊诊疗规范进行多维度复盘：
一、病例1：剑突下疼痛误诊为胃肠道疾病
主诉：
52岁男性，突发剑突下疼痛30分钟，伴大汗，血压138/117mmHg。
诊治经过：
急诊心电图正常，腹部无压痛，未行D-二聚体或CTA检查，初步诊断为”胃十二指肠溃疡”；
给予曲马多镇痛及奥美拉唑抑酸治疗，未建议留观；
回家后症状未缓解，4小时后转院查D-二聚体升高，增强CT确诊主动脉夹层（Stanford B型），次日因夹层破裂死亡。
经验总结：
- 不典型疼痛评估不足：剑突下疼痛需鉴别主动脉夹层，尤其伴高血压及双侧血压不对称者；
- 高血压急症处理缺失：未启动降压治疗（目标收缩压<120mmHg）；
- 影像学延误：未及时行D-二聚体筛查或CTA检查。
用药方案：
- 镇痛：吗啡3-5mg IV（避免非甾体抗炎药）；
- 降压：艾司洛尔0.5mg/kg IV负荷量，继以50-200μg/kg/min维持，联合硝普钠0.3-10μg/kg/min（目标心率60-80次/分）；
- 抗凝血禁忌：禁用肝素或抗血小板药物。
复盘要点：
- 建立”胸痛三联征”快速筛查流程（ACS、肺栓塞、主动脉夹层）；
- 对高血压急症患者立即启动β受体阻滞剂+血管扩张剂联合降压；
- D-二聚体>500ng/ml需紧急CTA排查。
二、病例2：头晕伴胸闷误诊为眩晕症
主诉：
60岁男性，头晕伴胸闷2小时，既往高血压病史。
诊治经过：
急诊未测血压，行头颅CT及心电图正常，诊断为”眩晕症”；
输液过程中突发意识丧失，抢救时怀疑夹层，胸部CT确诊Stanford A型；
转院途中发生心包填塞死亡，尸检证实夹层破裂。
经验总结：
- 生命体征监测疏漏：未测量双侧血压（夹层可致双侧差异>20mmHg）；
- 神经系统症状误导：头晕可能为夹层累及颈动脉或低灌注表现；
- 高风险人群筛查不足：高血压患者需常规排除心血管急症。
用药方案：
- 降压：乌拉地尔12.5-25mg IV，继以5-40mg/h泵入（收缩压维持100-120mmHg）；
- 镇静：地西泮5-10mg IV控制焦虑以减少交感兴奋；
- 心包填塞处理：紧急心包穿刺（舒张压<40mmHg时）。
复盘要点：
- 所有急诊头晕患者必须测量双侧血压及四肢血氧；
- Stanford A型夹层需绝对卧床制动，避免转运延误手术时机；
- 超声心动图应作为床旁首选筛查工具。
三、病例3：慢性腹痛漏诊夹层
主诉：
70岁男性，反复上腹痛3天，既往冠心病史。
诊治经过：
按”慢性胃炎”予中药外敷治疗，未行胸部影像检查；
入院48小时后突发休克，尸检证实主动脉夹层破裂（Stanford A型）。
经验总结：
- 病史采集不全：未追溯疼痛性质（撕裂样 vs 钝痛）、放射部位（背部或腰部）；
- 影像检查选择错误：DR胸片无法排除夹层，应选择低阈值CTA；
- 基础疾病干扰判断：冠心病患者更需警惕血管并发症。
用药方案：
- 血流动力学支持：去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min维持灌注；
- 镇痛优化：芬太尼1-2μg/kg IV（较吗啡更少引起组胺释放）；
- 抗纤溶：氨甲环酸1g IV（活动性出血时慎用）。
复盘要点：
- 腹痛患者需”从头到脚”鉴别诊断（包括主动脉、肠系膜动脉受累）；
- 建立”高危腹痛”评估表（高血压+疼痛骤发+年龄>50岁=紧急CTA）；
- 基层医院需完善转诊机制，避免延误手术。
四、病例4：背痛误诊为肌肉劳损
关键点：
55岁女性，背痛伴下肢麻木，误诊为腰椎病，CT显示夹层累及脊髓动脉。
用药：
尼卡地平5mg/h起始，维持MAP>65mmHg。
五、病例5：晕厥误诊为血管迷走性晕厥
关键点：
48岁男性晕厥后苏醒，未行增强CT，24小时后猝死（Stanford A型逆撕）。
经验：
晕厥伴大汗/胸痛需排除夹层，首次评估应包括D-二聚体。
六、病例6：下肢缺血为首发症状
关键点：
股动脉搏动消失误诊为动脉栓塞，术中造影发现夹层累及髂动脉。
处理：
避免溶栓，优先控制血压后行腔内修复。
七、病例7：妊娠期误诊为子痫前期
关键点：
孕32周突发胸痛，血压190/110mmHg，误诊为子痫，尸检证实夹层。
注意：
妊娠高血压突发胸痛需紧急TTE或MRI（避免CTA辐射）。
八、病例8：哮喘样症状掩盖夹层
关键点：
呼吸困难伴哮鸣音，误诊为哮喘急性发作，CTA显示夹层压迫气管。
用药：
慎用β2激动剂，优先控制血压及镇静。
九、病例9：青年Marfan综合征漏诊
关键点：
28岁男性胸痛，未询问家族史，漏诊Stanford A型夹层。
筛查：
蜘蛛指征、晶状体脱位等体征提示遗传性结缔组织病。
十、病例10：术后再发夹层误诊为吻合口出血
关键点：
主动脉术后再发胸痛，误诊为手术并发症，增强CT显示新发破口。
处理：
术后患者禁用抗凝，优先控制血压及二次手术。
系统性经验总结
风险评估工具：
- 使用ADD-RS评分（Age≥65岁、突发胸痛、神经症状、血压差异、脉搏缺失）联合D-二聚体筛查；
- 高危患者（评分≥1分+D-二聚体↑）立即行CTA。
影像学选择策略：
- 床旁超声（心包积液/主动脉扩张）→ D-二聚体→ CTA金标准；
- AI辅助诊断系统（如DDAsys）可提升基层医院识别率。
药物规范：
- 降压：β受体阻滞剂（艾司洛尔/美托洛尔）联合硝普钠/乌拉地尔；
- 镇痛：吗啡3-5mg IV，30分钟重复（避免呼吸抑制）；
- 抗凝禁忌：疑似夹层者禁用肝素/抗血小板药物。
转运手术指征：
- Stanford A型：1小时内转心胸外科，深低温停循环手术；
- Stanford B型：控制血压后行TEVAR术，并发症存活率>90%。
以上病例均警示：主动脉夹层需”时刻警惕、快速联动、精准干预”。结合AI辅助诊断及多学科团队（MDT）协作可显著降低漏诊率。
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