肝性脑病合并精神症状病例分析
急诊科诊疗指南与经验总结
急诊科医师
2025年5月更新
一、病例摘要
1. 患者基本信息
性别/年龄
男性，62岁
男性，62岁
主诉
意识模糊2天，烦躁、谵妄、攻击性行为6小时
意识模糊2天，烦躁、谵妄、攻击性行为6小时
既往史
- 乙肝肝硬化病史8年（Child-Pugh C级）
- 反复上消化道出血史（3次）
- 既往肝性脑病（OHE）发作2次（West-Haven 3级）
- 长期服用乳果糖（10ml tid）及利福昔明（550mg bid）
2. 现病史
发病经过
患者2天前因腹泻后出现嗜睡、定向力障碍，未规范用药。6小时前突发烦躁、谵妄（无目的挥舞四肢、辱骂医护人员）、拒绝治疗及进食。
查体
- 神经系统：扑翼样震颤（+），踝阵挛（+），Glasgow评分10分（E3V2M5）
- 肝脏体征：腹水征（+），脾肋下3cm，蜘蛛痣（+）
- 其他：呼吸频率22次/分，SpO₂ 95%（未吸氧）
3. 辅助检查
实验室检查
- 血氨：142 μmol/L（参考值<50 μmol/L）
- 肝功能：ALT 68 U/L，AST 102 U/L，Alb 28 g/L，PT 18.6秒
- 电解质：K⁺ 3.1 mmol/L，Na⁺ 132 mmol/L
- 感染指标：CRP 24 mg/L，降钙素原正常
影像学
腹部CT示肝硬化、门静脉增宽，头颅CT未见出血/占位
二、诊治经过
1. 紧急处理
气道管理
- 头高30°体位，备气管插管工具（避免误吸风险）
- 动态监测呼吸频率及SpO₂
镇静方案
药物选择：
丙泊酚（异丙酚）靶控输注（TCI）
丙泊酚（异丙酚）靶控输注（TCI）
剂量：
- 初始负荷量：0.5 mg/kg（35mg iv，缓慢推注）
- 维持剂量：1-2 mg/kg/h（70-140 mg/h泵入）
监测：
- Ramsay镇静评分维持3-4级（可唤醒状态）
- BIS监测目标值60-80（避免过度镇静）
同步治疗
降氨
门冬氨酸鸟氨酸10g+5% GS 250ml ivgtt q12h
通便
乳果糖30ml鼻饲，每2小时追加10ml至每日3-4次排便
抗感染
头孢曲松2g ivgtt qd（排除SBP后降阶为利福昔明）
2. 并发症防控
电解质纠正
10% KCl 20ml+生理盐水500ml ivgtt（目标K⁺≥4.0 mmol/L）
营养支持
- 肠内营养混悬液（瑞代®）500ml鼻饲/d，分6次给予
- 支链氨基酸（缬氨酸/亮氨酸/异亮氨酸）10g/d ivgtt
脑水肿预防
20%甘露醇125ml ivgtt q6h（颅内压监测缺失时经验性使用）
三、经验总结与复盘
1. 镇静药物选择的循证依据
丙泊酚的优势
- 短效、代谢快（肝硬化患者半衰期延长需减量20%）
- 抗惊厥作用优于苯二氮䓬类
- 降低脑氧代谢率（CMRO₂），减轻氨毒性脑损伤
禁忌药物
避免苯二氮䓬类（加重GABA能抑制）及阿片类（诱发肠梗阻）
2. 关键决策复盘
剂量调整
1. 初始剂量是否需更低？
结论：肝功能Child C级患者需从0.5 mg/kg/h起始，每30分钟评估镇静深度。
2. 是否联用右美托咪定？
争议：指南推荐右美托咪定（0.2-0.7 μg/kg/h）用于谵妄，但可能加重心动过缓。
呼吸抑制风险
- 需备无创通气（如BIPAP）应对呼吸驱动抑制
- 每2小时监测血气分析（PaCO₂>50 mmHg时需减量）
3. 最新指南推荐对比
| 项目 | 2024中国指南 | 2022 EASL指南 |
|---|---|---|
| 一线镇静药物 | 氟马西尼（限BZD过量） | 丙泊酚（需个体化剂量） |
| 降氨药物组合 | 乳果糖+利福昔明 | LOLA+利福昔明（证据等级Ⅰa） |
| 营养蛋白限制 | 无需限制（1.2-1.5g/kg/d） | 急性期短期限制（0.5g/kg/d） |
四、出院后管理建议
1. 药物调整
过渡至利福昔明550mg bid+乳果糖15ml tid口服
2. 家庭监测
家属培训识别扑翼样震颤及简易神经心理测试（如数字连接试验）
3. 预防复发
每周血氨监测，避免PPI长期使用
参考文献支持
镇静方案
- 2024年中国肝性脑病管理指南
- 2022年欧洲肝病学会(EASL)临床实践指南
降氨治疗
- Bajaj JS, et al. Hepatic Encephalopathy. Nat Rev Dis Primers. 2022
营养支持
- 中华医学会肝病学分会. 肝硬化诊治指南. 2023
并发症管理
- American Association for the Study of Liver Diseases. HE Guidelines. 2021
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