基于2024年中国《急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南》及2025年ATS指南更新 1 细菌性: 肺炎链球菌(7.49%)、肺炎克雷伯菌(6.95%) 2 非典型病原体: 肺炎支原体(4.79%)、嗜肺军团菌(12.6%在SCAP中) 3 病毒性: 流感病毒(10.74%)、呼吸道合胞病毒(10.5%) 1 老年/基础疾病者: 易感革兰阴性杆菌、混合感染 2 免疫抑制宿主: 真菌(曲霉检出率11%)、耐药菌风险高 3 耐药情况: 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率＞90% 混合感染率 22.47% 病毒+细菌混合 11.04% 肺炎支原体耐药率 >80% 发热 咳嗽(干咳或脓痰) 胸痛、呼吸困难 需机械通气 脓毒症休克需血管活性药 呼吸频率＞30次/分 氧合指数(PaO₂/FiO₂)≤250 mmHg 多肺叶浸润 意识障碍 尿素氮≥7.14 mmol/L 收缩压＜90 mmHg 基本条件 社区发病 + 新出现肺部浸润影 + 至少1项呼吸道症状(咳嗽/咳痰/胸痛)或全身症状(发热＞38℃) 病原学诊断 血培养、痰涂片/培养、尿抗原(军团菌/肺炎链球菌)、BALF-mNGS(检出率74.2% vs 常规培养14.4%) 意识障碍 尿素氮＞7 mmol/L &nbs 血压＜90/60 mmHg 年龄≥65岁 ≥2分需住院治疗 综合年龄、基础病、体征等进行分层 IV-V级需住院治疗 1 轻症: 5-7天(体温正常48-72h停药) 2 重症: 7-10天，合并菌血症/肺脓肿延长至14天 3 目标治疗: 流感病毒+细菌(奥司他韦75 mg bid + 抗生素) 1 糖皮质激素: 重症伴炎症风暴(CRP＞150 mg/L)可用甲泼尼龙40mg qd×7天 2 呼吸支持: 经鼻高流量氧疗(HFNC)用于PaO₂/FiO₂＜200 mmHg 午后低热、盗汗、空洞影，T-SPOT/TB-DNA阳性 刺激性干咳、消瘦，CT见分叶状团块，活检确诊 D-二聚体↑、CTPA见充盈缺损，氧合差但肺部浸润影少 BNP显著升高(如＞500 pg/ml)，利尿后肺部阴影吸收 女，56岁，体重50 kg 主诉：发热伴呼吸困难7天 既往史：糖尿病10年(HbA1c 8.1%)、高血压10年 特殊暴露：饲鸽史1年 T 37.5℃，P 113次/分，R 32次/分 BP 102/66 mmHg，SpO₂ 88%(鼻导管2 L/min) 口唇发绀，左肺语颤增强、叩浊 重症CAP(SCAP): 符合1项主要标准(PaO₂/FiO₂ 188 mmHg) + 3项次要标准 Ⅰ型呼吸衰竭、胸腔积液、糖尿病、高血压、心功能不全 鹦鹉热衣原体肺炎: 饲鸽史+快速进展的低氧血症 心源性肺水肿: BNP↑但超声示EF 60%，不支持 呼吸支持: HFNC(FiO₂ 50%，流量35 L/min) 经验性抗感染: 哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h + 莫西沙星0.4g qd 支持治疗: 液体复苏、胰岛素控制血糖 BALF-mNGS报告: 鹦鹉热衣原体(序列数13047)，合并出芽短梗霉 目标治疗: 多西环素100 mg q12h，加用伏立康唑200 mg q12h Day 5: 体温正常，SpO₂ 96%(HFNC FiO₂ 35%) Day 10: 转普通病房，口服多西环素100 mg q12h × 14天 1 高危宿主识别: 饲鸽史提示鹦鹉热衣原体风险，应早期覆盖四环素类 2 快速mNGS应用: 对传统检测阴性、病情危重者，检出率提升至74.2% 3 抗感染策略: 重症初始广覆盖，确诊后降阶梯 1 病原学思维盲区: 需常规询问禽鸟暴露史 2 免疫状态评估: 淋巴细胞亚群提示继发免疫抑制 3 用药细节优化: 伏立康唑输注时间＞2 h(减少肝肾毒性)社区获得性肺炎(CAP)诊疗指南与重症病例分析
病因与发病机制
常见病原体分布
高危人群特点
关键数据
临床表现与诊断
典型症状
前驱症状(30%-65%)
重症预警征象(SCAP)
主要标准
次要标准
诊断标准
CURB-65评分
p; 呼吸≥30次/分PSI评分
治疗方案
患者分组
初始经验性方案
备注
门诊(无基础病)
阿莫西林或多西环素(100 mg q12h)
肺炎支原体高耐药区选呼吸喹诺酮
住院(非重症)
β-内酰胺类(头孢曲松2g q24h) + 大环内酯(阿奇霉素500mg q24h)
替代：呼吸喹诺酮(莫西沙星0.4g qd)
重症(SCAP)
β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h) + 呼吸喹诺酮(莫西沙星0.4g qd)或阿奇霉素
覆盖铜绿假单胞菌/MRSA高危者
疗程与调整
辅助治疗
鉴别诊断
肺结核
肺癌
肺栓塞
心力衰竭
重症CAP(SCAP)抢救病例
病例资料
基本信息
入院查体
辅助检查
项目
结果
血气分析(FiO₂ 29%)
pH 7.45，PaO₂ 54.5 mmHg，PaCO₂ 32.3 mmHg(PaO₂/FiO₂ 188 mmHg)
血常规
WBC 11.1×10⁹/L，NEU% 87.8%
炎症标志物
CRP＞200 mg/L，PCT 0.25 ng/ml
BNP
6521 pg/ml
诊断与鉴别诊断
初步诊断
鉴别诊断
救治经过
初始治疗(Day 1)
病原学确诊与方案调整(Day 3)
转归
救治经验总结
关键经验
复盘要点
社区获得性肺炎(CAP)诊疗指南与重症病例分析
鼻塞 咽痛 声音嘶哑 上感样表现
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I-III级 IV级 V级
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