E C M O与C R R T联合应用抢救药物中毒患者1例
体外膜肺氧合(EcM O)又称为体外生命支持，是指心脏或肺功能衰竭患者通过机械装置进行长时间体外循环支持的一种辅助治疗手段。为危重患者进一步治疗或器官功能恢复争取了更多的时间，可提供短暂或长期的心肺支持u。。连续性肾脏替代疗法(cRRT)通过弥散、对流和吸附等方式清除机体代谢产物、毒素、药物等，对内环境稳定具有重要作用嵋。
本院重症医学科收治的1例服用氨氯地平28片、阿司匹林12片患者，6 h后才被发现，服药剂量大、时间长，且没有针对幽辞毒剂，而ECM 0与CRRT在本例患者的治疗中发挥了巨大作用，促成了患者的顺利康复。
1临床资料
患者，女，36岁。因口服氨氯地平28片，阿司匹林12片后出现心悸、头晕、乏力、恶心、呕吐于2019年5月到本院急诊科洗胃后转入综合重症监护室。
人院时查体：体温36．5℃，心率88次份，呼吸16次／分，血压75／39 mm Hg(1 mm Hg—o．133 kPa)。立即给予床旁血滤联合血液灌流治疗，因肺部渗出明显、血压下降、无尿立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸：(1)机械通气。患者服药后出现严重急性呼吸窘迫综合征，机械通气期间采用高呼气末正压(PEEP)、同步间歇指令通气模式，减少肺部渗出，呼吸10～20次／分，潮气量450～500 mL，氧浓度60％～100％，PEEP 8～12 cm H20(1 cm H20—0．098 kPa)，每班采用增加PEEP至20 cm Hz 0维持20 s的方法进行肺复张。(2)药物使用。应用去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、左西孟旦等药物维持循环；应用芬太尼、咪达唑仑组合持续镇痛镇静；积极补充悬浮红细胞及血浆；使用亚南培南、头孢哌酮／舒巴坦钠、乌司他丁、多索茶碱、甲泼尼龙琥珀酸钠抗感染、抑制炎性反应。
(3)EcM O联合cRRT。患者人住重症监护病房后氧合逐渐下降，机械通气后给予纯氧状态下氧分压只有45 mm Hg，肌酐145umol／L。积极调整血管活性药物的用量并使用血浆置换加速药物排出，后因氧合、循环难以维持，床旁采用右侧股静脉股动脉置管模式行ECM0辅助治疗。同时，积极给予监护护理：(1)心理护理。患者人重症监护病房后神志清醒、紧张，在进行各项操作前护士用简单、易懂的话语向患者介绍操作目的及配合方法，并取得患者的信任及配合，同时，积极与其家属进行沟通，介绍患者病情变化及治疗措施，使其家属更好地支持医疗工作，配合治疗。
病情稳定后允许患者的家属短暂探视，给予患者精神上的支持。(2)呼吸系统监护。患者肺水肿期间使用高PEEP的呼吸模式，减少肺渗出；每4小时测量气囊压力，维持在25～30 cm Hz 0；床头抬高30。，预防坠积性肺炎的发生；每4～6小时查血气分析1次，根据血气分析结果调整呼吸机参数，使血气分析结果在正常范围内。吸痰时严格无菌操作，使用密闭式吸痰管，避免脱开呼吸机吸痰造成患者缺氧；每4小时口腔护理1次，预防口腔及呼吸道感染。使用纤维支气管镜检查及治疗。(3)循环系统监护。患者人重症监护病房后立即给予右侧颈内静脉穿侧置管，监测中心静脉压；同时监测有创动脉压，观察血压变化，维持动、静脉压在正常范围。利用床旁超声，每天评估患者心脏功能指标，监测胸、腹水等情况，为血管活性药物的使用、cRRT治疗，以及胸、腹水的治疗提供可靠依据。(4)EcM0监护。EcMO置管成功后用弹力胶布将管道固定于患者大腿上，用记号笔做好标记，每班及每次移动患者后观察标记位置，防止导管移位、滑脱及震动，保持离心泵与膜肺在同一水平位，每小时观察和记录管道有无抖动、水箱温度及机器运行情况。3。观察患者置管侧皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况及末梢血运，如有异常及时处理。本例患者
在ECMO治疗期间置管侧下肢末梢出现发绀、温度降低，考虑为去甲肾上腺素用量过大，导致血管收缩，再加上血管内置管影响血液回流，逐渐调整去甲肾上腺素剂量并采取保暖措施后末梢颜色逐渐好转。
ECM O应用期间根据医嘱做好镇静镇痛并观察用药效果。慎重使用含脂肪类的药物，避免阻塞EcM0管路。使用肝素抗凝时监测凝血时间，维持于180～200 s，禁止在ECM 0管道上输液、输血、加药及留取血标本‘4。本例患者在转机期间由于血细胞破坏导致凝血功能障碍和血色素偏低需频繁输入血制品，输血前后应严格执行“三查八对”，严密观察有无输血反应，观察患者眼睑、口唇、甲床颜色及牙龈、皮肤有无出血点等并及时与医生沟通。每班应密切观察患者有无出血现象，如瞳孔大小及对光反射、口腔黏膜及皮肤黏膜有无皮下出血点及瘀斑、穿刺点有无渗血
等。遵医嘱采血检测患者凝血功能，关注凝血指标的变化。危重患者呼吸机辅助呼吸、ECMO及CRRT中的穿刺操作均会加大感染机会。严格无菌操作：各项侵入性操作均采取最大化无菌屏障，给予保护性隔离，专人专护，减少人员走动，每天空气消毒3次，每次2 h。严密监测患者体温变化，观察各导管穿刺点皮肤有无红肿热痛、脓点等，预防导管相关性感染的发生。监测患者体温变化，体温升高时留取痰液及血液标本进行培养，根据培养及药敏试验结果选择合适的抗生素治疗。(5)cRRT的监护。本例患者采用股静脉置管进行C RRT治疗，根据患者病情及时调整
治疗模式、治疗剂量及置换液配方，每小时记录脱水量，每4小时查血气监测电解质及酸碱变化，严密观察管路有无可疑栓子并及时解决机器报警，注意有无空气栓塞、血流动力学、低体温及感染等并发症的发生u。。(6)压疮的护理。危重患者长期卧床、EcMO及cRRT置管侧制动易导致压疮的发生。本例患者治疗期间使用了气垫床、气压治疗等措施结合水性黏胶敷料贴于受压部位，有效预防了压疮的发生。
(7)消化系统护理。本例患者早期禁食，留置胃管进行胃肠减压，给予胃肠外营养支持。病情允许后及早采取胃肠内营养，结合中医针灸治疗，缓解腹胀，促进肠道功能的恢复。注意营养液温度，避免低温引起的腹泻。经ECM O转机6 d、呼吸机辅助11 d后患者顺利恢复，转普通病房进一步治疗。
2讨论
药物中毒是指误服、服用过多或滥用药物而引起的中毒，常出现呼吸衰竭、肾衰竭等严重并发症，可危及患者生命¨。目前，临床治疗药物中毒常采取服用解毒药物、洗胃、血浆置换、血液透析、血液灌流等方法，具有较好的疗效。
1。本例患者服用过量氨氯地平及阿司匹林，通过对患者洗胃、机械通气辅助呼吸、药物、EcM 0联合cRRT护理等方式使患者转危为安。
EcM O是临床常用于急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭等危重患者的治疗，可在一定时间内对患者进行心肺支持，缓解病情，具有较好的临床疗效，但单一应用可能出现出血、急性肾损伤、神经功能不全、循环超负荷等严重并发症，影响疗效。cRRT是一种体外血液净化方法，可长时间稳定患者机体水、电解质平衡及控制氮质血症的发生，有效清除炎症介质，但可能出现出血、脓毒血症、血栓、心律失常等并发症。
EcMO联合cRRT使2种技术融为一体，构建了新的治疗模式。EcM O可为机体提供一定流量及变温功能，可降低CRRT导致的低血压、低温等并发症发生率。ECMO联合CRRT可减少组织间隙水
肿，使患者血浆胶体渗透压维持在较高水平，加速药物代谢，保障重症患者体内氧供，减少多器官功能障碍和衰竭的发生，为患者进一步治疗或器官恢复争取了更多的时间。
治疗期间，护理这一环节在观察护理、严密监护、并发症的预防方面均起到了推动作用，对促进患者康复、减少住院时间及更好地改善预后具有重大意义。
本研究因只有1例样本，应用EcM O联合CRRT时并未发生严重并发症，疗效较好。今后将进一步收集样本资料，争取多中心、前瞻性研究获得更明确的疗效。
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