肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血诊疗指南与病例分析

基于《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2025版）》及临床实践

一、肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血的综合解析

病因与病理机制

核心病因

肝硬化→肝纤维化/结节再生→肝窦阻力↑→门静脉压力持续↑（门静脉压力梯度 ≥10 mmHg）
侧支循环开放：食管胃底静脉因解剖位置浅、管壁薄，最易破裂出血

破裂诱因

物理因素：门静脉压力骤升（如腹压增高、粗糙食物损伤）
病理基础：内镜下"红色征"（曲张静脉表面毛细血管扩张）预示出血风险↑

临床表现

典型症状

呕鲜红色或咖啡样血（占50%以上）、黑便、循环衰竭（休克、HR↑、BP↓）
失代偿体征：黄疸、腹水、肝性脑病（血氨↑）、脾大

实验室异常

凝血障碍：PT延长（INR>1.5）、APTT↑、血小板

<100×10⁹>
血红蛋白进行性↓（活动性出血时输血后仍难维持）

2025版诊疗指南核心更新

1. 诊断标准革新

非侵入性替代HVPG：肝脏硬度（LSM）≥25 kPa + 血小板

<150×10⁹>
内镜检查分级：按曲张程度（F1-F3）及红色征（+/-）分层出血风险

2. 急性出血处理流程

疑似出血

初始复苏

气道保护：意识障碍/误吸风险者立即插管

液体复苏：限制性输血（Hb目标70g/L）

药物：生长抑素250μg静推+250μg/h维持

12h内急诊内镜

内镜治疗

食管曲张：EVL（套扎间隔2-4周）

胃底曲张：组织胶注射

失败/无法内镜：TIPS或手术

3. 关键药物更新

药物	用法与剂量	适用场景
卡维地洛	起始6.25mg bid，耐受后增至12.5mg bid	一级预防（首选NSBB）
特利加压素	2mg q4h静注，出血控制后减量	合并休克或NSBB禁忌者
头孢曲松	1g/日 IV，疗程≤7天	预防感染（出血控制即停）

鉴别诊断

疾病	鉴别要点	辅助检查
消化性溃疡出血	既往溃疡史、腹痛规律性、NSAIDs使用史	内镜见溃疡面+血痂
Mallory-Weiss综合征	剧烈呕吐后呕血、食管贲门黏膜撕裂	内镜见纵行裂伤
肝癌破裂出血	肝区肿块、AFP↑、CT示肝占位伴出血	增强CT/血管造影

二、典型病例报告（含失血性休克、凝血障碍）

基础信息

性别/年龄

男，58岁

主诉

呕血800ml伴黑便1天，意识模糊2小时

既往史

乙肝肝硬化10年（未规律抗病毒），脾切除术后3年，2年前曾行EVL

现病史及诊治经过

1. 入院评估

体征

BP 78/50mmHg，HR 128次/分，SpO₂ 92%
皮肤黄染，腹膨隆（移动性浊音+）

实验室

Hb 58g/L↓，PLT 45×10⁹/L↓
PT 22s（INR 2.1），FIB 1.2g/L↓，血氨 98μmol/L↑

2. 急诊处理

复苏

气管插管保护气道 → 快速输注红细胞4U + 新鲜冰冻血浆600ml（Hb升至70g/L）

药物

生长抑素250μg静推→250μg/h维持
特利加压素2mg静注q4h（收缩内脏血管）
头孢曲松1g IV qd（预防感染）

内镜（2h内）

食管F3曲张静脉破裂（喷射出血），行EVL成功止血

3. 后续治疗

纠正凝血

维生素K₁ 10mg IV qd ×3天
丹参注射液 20ml+NS 250ml IV qd（改善微循环，研究示可↓PT/APTT）

二级预防

卡维地洛6.25mg bid起始，耐受后增至12.5mg bid

经验总结与复盘

1. 成功关键

气道优先管理避免误吸 → 内镜操作安全
限制性输血（Hb 70g/L）→ 避免门脉压反弹↑

2. 凝血异常处理要点

输注血浆（10-15ml/kg）联合维生素K₁纠正凝血因子缺乏
丹参辅助改善高凝状态（机制：抗血小板聚集+促纤溶）

3. 复盘改进

早期TIPS指征：Child-Pugh C级或HVPG>20mmHg者，若再出血应24h内行TIPS
抗病毒时机：出血稳定后立即启动恩替卡韦0.5mg qd（降低HBV-DNA载量）

三、2025版指南核心更新总结

诊断更新

LSM+血小板替代HVPG，基层更易推广

用药更新

卡维地洛成NSBB首选（优于普萘洛尔）

感染防控

抗菌药物疗程缩短至≤7天（避免耐药）

营养支持

出血控制24h后启动肠内营养（降低感染）

临床启示

急诊处理需"快、准、稳"——快速气道保护、精准分层治疗、稳定血流动力学，结合最新共识可显著改善预后。