室性心动过速（VT）系统总结及危重抢救病例分析

基于2017 AHA/ACC/HRS指南 & 2020中国专家共识

室性心动过速综合解析

病因与发病机制

结构性心脏病 (占90%持续性VT)

缺血性心脏病（如心肌梗死瘢痕折返）
心肌病（扩张型、肥厚型、致心律失常性右室心肌病/ARVC）
心脏瓣膜病（主动脉瓣狭窄、二尖瓣脱垂）

非结构性心脏病

电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）→ 触发早期后除极（EAD）
药物/毒物：

QT延长药（奎尼丁、抗生素）→ 尖端扭转型室速（TdP）
钠通道阻滞剂（氟卡尼）→ 折返增强

遗传性离子通道病：

长QT综合征（LQTS）、Brugada综合征
儿茶酚胺能多形性VT（CPVT）

核心机制

折返（心肌瘢痕区缓慢传导）→ 常见于心梗后单形VT
触发活动（延迟后除极/DAD）→ 特发性流出道VT、CPVT
自律性增高 → 心肌炎、缺血急性期

临床表现

症状谱

无症状（非持续性VT/NSVT，占40%~70%扩张型心肌病患者）
心悸、胸痛、头晕（脑灌注不足）
晕厥/心脏骤停（血流动力学崩溃→蜕变为室颤）

体征

颈静脉巨a波（房室分离）
第一心音强弱不等（房室不同步）
血压波动（收缩压随心室充盈变化）

诊断标准（心电图核心特征）

基本标准

≥3个连续宽QRS波（≥120 ms）
频率＞100~120次/min
房室分离（P波与QRS无关）

支持VT的ECG特征（Brugada标准改良）

V₁导联呈单相R波或QR型
V₆导联R/S＜1
胸导联QRS同向性（均为正向或负向）
额面电轴"西北象限"（-90°~-180°）

治疗策略（基于2017 AHA/ACC/HRS指南）

急性期终止发作

不稳定VT（意识丧失/低血压）：立即同步直流电复律（初始100J，无效递增至200J）
稳定单形VT：

首选：胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml，10分钟静注（可重复）
替代：利多卡因1.0~1.5mg/kg静注（每5~10分钟重复0.5~0.75mg/kg）

多形性VT：

硫酸镁2g+5%葡萄糖100ml静注（＞10分钟）
临时起搏（心率90~110次/min）
QT间期正常：β受体阻滞剂+胺碘酮
QT延长（TdP）：

预防复发与猝死

ICD植入（Ⅰ类推荐）：用于LVEF≤35%的心梗或心肌病患者
药物维持：胺碘酮（200mg qd）或索他洛尔（80~160mg bid）
导管消融：特发性VT（成功率＞90%）、心梗后VT（降低ICD放电）

鉴别诊断

室上速伴差异性传导

既往束支阻滞图形相同，V₁导联rS型（右束支阻滞）

预激合并房颤

RR间期绝对不等，QRS形态多变（融合波）

逆向型房室折返性心动过速

频率常＞220次/min，delta波

急性室性心动过速危重抢救病例

病例资料

既往史

62岁男性，陈旧性前壁心肌梗死（2年前），LVEF 30%，长期服美托洛尔、赖诺普利。

主诉

突发心悸伴意识丧失5分钟。

现病史

就餐时突发心悸，随后意识丧失，家属立即呼救。救护车到达时心电监护示宽QRS波心动过速（频率180次/min），血压测不出。

查体

昏迷状态，瞳孔对光反射迟钝，双肺底湿啰音，心音低钝。

诊治经过

初始抢救（0~10分钟）

同步电复律200J（1次无效，第2次恢复窦律）
建立静脉通路（生理盐水500ml维持）
胺碘酮150mg+5%葡萄糖20ml缓慢静注（＞10分钟）

复发处理（10~30分钟）

VT复发（多形性，频率200次/min），伴QT间期延长（QTc 520ms）：

硫酸镁2g+5%葡萄糖100ml静脉泵入（15分钟）
临时起搏器置入（右心室导线，频率90次/min）

实验室回报：血钾2.8mmol/L→门冬氨酸钾镁20ml+5%葡萄糖250ml静滴（＞1小时）

维持治疗（30分钟~24小时）

胺碘酮900mg+5%葡萄糖500ml持续静滴（前6小时1mg/min，后0.5mg/min）
纠正病因：冠脉造影示左前降支闭塞，行PCI术
转入ICU后植入ICD（一级预防）

救治结果

24小时后神志转清，72小时出院。

救治经验总结（基于指南复盘）

血流动力学评估优先

意识丧失+无脉VT应立即电复律（2017 AHA指南强调延迟每1分钟存活率降7%~10%）。

多形性VT需紧急区分QT间期

QT延长者禁用胺碘酮（促TdP），硫酸镁+起搏是基石。

胺碘酮规范用法

负荷量5mg/kg（50kg用250mg），维持量900mg/24h（避免低血压）。

电解质目标高于正常

心衰患者血钾需≥4.0mmol/L，血镁≥2.0mmol/L（2017 AHA/ACC/HRS指南）。

病因干预决定预后

心梗后VT在再灌注前复发率＞50%，PCI是根本措施。

本病例复盘要点：对多形性VT的QT间期评估不足可能致命，而快速起搏纠正复极离散度是TdP救治核心（2020中国共识强调）。