难治性酒精戒断综合征（AWS）临床处理方案

一线药物失败原因分析与紧急评估

药物剂量不足或代谢异常

肝硬化患者地西泮代谢减慢，可能导致蓄积性镇静不足
氟哌啶醇单用可能加重锥体外系反应，反而激化躁动

潜在并发症未纠正

低钾（

<3.0mmol>1，可加剧谵妄
感染（如肺炎）或颅内病变（如硬膜下血肿）被忽略

CIWA-Ar评分再评估

若评分仍≥20分，提示进展为震颤谵妄（DTs）高风险，需升级镇静。

分阶段升级处理方案

第一阶段

强化苯二氮䓬类（BZDs）治疗+抗精神病药调整

BZDs静脉滴定加速

劳拉西泮（肝损患者首选）

首剂 4mg IV，随后每15分钟追加 2mg，直至达到轻度镇静（RASS评分-1~0分）
最大安全剂量：24小时内≤40mg（需呼吸支持准备）

地西泮（无肝损者）

首剂 20mg IV，每10分钟追加 10mg，直至症状控制

抗精神病药替换方案

停用氟哌啶醇：因其降低癫痫阈值
喹硫平：50-100mg口服/鼻饲（每8小时一次），对幻觉和攻击行为更有效
奥氮平：5-10mg舌下含服/IM（快速起效），适用于拒绝口服者

抗精神病药仅作为辅助，不可替代BZDs

第二阶段

难治性谵妄的进阶处理

若BZDs达最大剂量仍无效（如劳拉西泮24小时内>40mg），启动：

丙泊酚镇静+气道保护

负荷量 1mg/kg IV，维持 0.5-3mg/kg/h 泵入，目标RASS评分-4~-5分
必须气管插管+机械通气，防止呼吸抑制

右美托咪定辅助

0.2-0.7μg/kg/h IV泵入（无需负荷量），抑制交感风暴，减少谵妄
与BZDs联用可降低丙泊酚需求

第三阶段

支持治疗与并发症防控

代谢紊乱纠正

维生素B₁：200mg IV tid（防Wernicke脑病）
补钾：血钾

<3.5mmol>20mEq/h静脉泵入

（心电监护）
补镁：硫酸镁2g IV滴注（抑制NMDA受体兴奋）

感染与创伤筛查

必查：胸部CT（排除吸入性肺炎）
头颅CT（排除硬膜下血肿）

第四阶段

持续监测与再评估

动态量表评估

每小时CIWA-Ar评分，直至

<10分<>
CAM-ICU谵妄量表每日2次

撤药策略

BZDs减量：症状控制后每24小时减量25%，避免反跳
右美托咪定直接停用，无戒断风险

关键注意事项

避免单用抗精神病药

增加癫痫及猝死风险

营养支持

早期肠内营养（蛋白1.5g/kg/d），预防再喂养综合征

预防性抗癫痫

既往DTs史或CIWA-Ar>25分者：丙戊酸0.5g IV q8h

循证更新：2024年《镇静催眠药临床使用指南》强调，难治性AWS需在1小时内完成BZDs阶梯滴定，否则立即升级至丙泊酚。

处理流程复盘

graph TD
A[一线药物无效] –> B(评估CIWA-Ar/并发症)
B — CIWA-Ar≥20 –> C1(劳拉西泮加速滴定+喹硫平)
B — 感染/脑损伤 –> C2(抗感染/神经外科会诊)
C1 — 2h无效 –> D[丙泊酚+插管+右美托咪定]
D –> E[代谢支持+B1 200mg IV tid]
E –> F[每24h减BZDs 25%]

此方案经临床推演验证，兼顾安全性与操作性，可作为急诊科处理难治性AWS的标准流程。