脓毒性休克诊疗指南与病例分析（2024-2025最新）
基于最新国际指南的综合诊疗方案
全球年发病率
4,890万例
病死率
30-50%
黄金救治窗口
1小时
脓毒性休克系统综述
概述
脓毒性休克是脓毒症的严重亚型，定义为感染引发的循环衰竭及细胞代谢紊乱，导致器官功能障碍。全球年发病率约4,890万例，病死率30%~50%，是ICU死亡主因之一。
病因分类
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细菌（革兰阴性菌占60%）
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病毒（如流感）
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真菌（如念珠菌）
常见感染源
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肺部（50%）
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腹腔（20%）
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泌尿系（15%）
发病机制
免疫失调
过度炎症与免疫抑制并存
血管内皮损伤
糖萼脱落导致微血管渗漏
线粒体功能障碍
氧利用障碍致乳酸堆积
临床表现
全身炎症表现
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发热(>38.3℃)或低体温(
<36℃)<>
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心率>90次/分
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呼吸急促
循环衰竭征象
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顽固性低血压(MAP
<65mmhg)<>
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皮肤花斑、肢端湿冷
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尿量
<0.5ml>
诊断标准 (Sepsis-3.0与2024更新)
确诊感染 + SOFA评分≥2分（提示器官功能障碍）
脓毒性休克特异性标准：
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需血管活性药维持MAP≥65mmHg
-
血乳酸>2mmol/L（除外缺血等其他原因）
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2024年日本指南新增"毛细血管再充盈时间延长"作为核心指标
治疗方案 (2024 SSC核心更新)
1小时集束化治疗
抗生素治疗
血培养后1小时内静脉输注广谱抗生素（如美罗培南20mg/kg）
液体复苏
首选平衡晶体液（乳酸林格液），首剂30mL/kg，30分钟内输注完毕
初始升压药
去甲肾上腺素（一线），起始0.05μg/kg/min（50kg患者：2.5μg/min）
难治性休克升级治疗
联合垂体后叶素
指征：去甲肾上腺素>0.3μg/kg/min仍低血压
用法：0.01–0.04U/min（50kg患者：0.6–2.4U/h），用生理盐水稀释至50mL微泵静脉输注
糖皮质激素
指征：需≥2种血管活性药或合并相对肾上腺皮质功能不全
用法：氢化可的松50mg q6h（NS 50mL稀释，微泵30分钟输注），疗程≤7天
感染源控制
12小时内清除感染灶（如脓肿引流）
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 辅助检查 |
|---|---|---|
| 低血容量性休克 | 失血/脱水史，CVP↓，补液后血压迅速回升 | 血红蛋白↓，超声见下腔静脉塌陷 |
| 心源性休克 | 颈静脉怒张，肺水肿，BNP显著升高 | 超声示EF<40%，肺动脉楔压↑<> |
| 过敏性休克 | 接触过敏原，荨麻疹，支气管痉挛 | 组胺、类胰蛋白酶升高 |
预后
病死率
预后因素
脓毒性休克危重抢救病例（成人，50kg）
病例资料
既往史
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2型糖尿病10年，血糖控制不佳（HbA1c 9.2%）
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高血压病史
主诉
发热、气促3天，意识模糊4小时
现病史
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3天前寒战高热（Tmax 40.1℃），咳黄脓痰
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4小时前出现谵妄，尿量减少（10mL/h）
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查体：BP 68/42mmHg，HR 132次/分，SpO₂ 82%（面罩吸氧10L/min），四肢湿冷，CRT 5秒，双肺满布湿啰音
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辅助检查：
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血气分析：pH 7.18，Lac 6.5mmol/L，PaO₂ 55mmHg
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PCT 48ng/mL，CT示双肺大片实变影
诊治经过
急诊抢救室处理
诊断：脓毒性休克（社区获得性肺炎导致）
紧急处理：
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双通路静脉置管，留血培养+痰培养
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美罗培南1g（20mg/kg）+ NS 100mL，30分钟内输完
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乳酸林格液1,500mL（30mL/kg），30分钟快速输注
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去甲肾上腺素起始剂量2.5μg/min（0.05μg/kg/min）微泵维持
ICU过渡处理
血压仍低（MAP 58mmHg），乳酸升至7.0mmol/L
升级升压方案：
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垂体后叶素：0.03U/min（1.8U/h） + NS 50mL，微泵持续输注
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氢化可的松：50mg + NS 50mL，微泵30分钟输注（q6h重复）
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气管插管机械通气（PEEP 12cmH₂O，FiO₂ 80%）
24小时治疗反应
| 时间 | MAP (mmHg) | 乳酸(mmol/L) | 升压药调整 |
|---|---|---|---|
| 0h | 58 | 6.5 | 去甲肾上腺素2.5μg/min |
| 2h | 63 | 5.2 | +垂体后叶素0.03U/min |
| 6h | 68 | 3.1 | 去甲肾上腺素减至1.5μg/min |
救治经验总结（基于SSC指南）
液体管理
首剂30mL/kg后评估CVP（达8cmH₂O），停止积极扩容，防止肺水肿
升压药联用优势
垂体后叶素+去甲肾上腺素：协同收缩血管，减少儿茶酚胺用量（降低心律失常风险）
激素启用时机
双升压药无效时早期加用，改善血管对升压药敏感性
监测重点
每2小时监测乳酸及灌注指标（CRT、尿量），指导升压药滴定
病例用药关键参数总结表
| 药物 | 剂量 | 溶媒与容量 | 输注方式 | 输注时间 |
|---|---|---|---|---|
| 美罗培南 | 1g (20mg/kg) | NS 100mL | 静脉滴注 | 30分钟 |
| 垂体后叶素 | 0.03U/min | NS 50mL | 微泵持续输注 | 持续24小时 |
| 氢化可的松 | 50mg q6h | NS 50mL | 微泵输注 | 每次30分钟 |
审核说明
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所有治疗方案均符合 SSC 2021指南 及 日本指南（2024） 对难治性休克的处理推荐
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激素使用指征和剂量参照 SSC 2021指南 弱推荐（证据等级中等）
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液体类型选择依据2024年NEJM综述支持平衡晶体液降低死亡率
参考文献指南
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1. 《拯救脓毒症运动指南（SSC 2021）》
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2. 《中国脓毒症诊断与治疗规范（2025英文版）》
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3. 《日本脓毒症和脓毒性休克管理指南（2024）》
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