中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读

整合中国指南与欧洲ESICM指南的临床实践要点

2023-2025最新指南急诊临床应用

诊断标准更新（柏林定义的改良）

急性起病：明确诱因后1周内出现呼吸困难（如感染、创伤、胰腺炎等）。

影像学：X线/CT显示双侧浸润影（非完全由积液、肺不张或结节解释）。

肺水肿非心源性：

排除心力衰竭/液体过负荷（需超声心动图等客观评估）
肺部超声"B线"征可作为筛查工具（尤其CT不可及时）

低氧血症分级（需PEEP/CPAP≥5 cmH₂O条件下评估）

严重度	PaO₂/FiO₂	SpO₂/FiO₂（SpO₂≤97%）
轻度	200–300 mmHg	235–315 mmHg
中度	100–200 mmHg	148–235 mmHg
重度	≤100 mmHg	≤148 mmHg

注：新定义纳入SpO₂/FiO₂，适用于无动脉血气条件的资源有限环境。

ARDS分型扩展

根据临床支持条件分为三类：

插管型ARDS

符合传统柏林定义（机械通气下诊断）

非插管型ARDS

接受HFNO（流量≥30 L/min）或无创通气（PEEP≥5 cmH₂O）时满足低氧血症标准

资源有限型ARDS

仅需SpO₂/FiO₂≤315且SpO₂≤97%（无需PEEP或特定氧疗设备）

非机械通气治疗核心推荐（中国指南2023）

1. 药物治疗

干预措施	适用人群	剂量与疗程	证据等级
糖皮质激素	中重度ARDS	泼尼松1–2 mg/kg/d × ≤7天	中等证据，有条件推荐
中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂	轻中度ARDS	4.8 mg/(kg·d) × ≤14天	低证据，有条件推荐
肝素抗凝（低出血风险者）	所有ARDS	LMWH 2500–5000 U/d（肌酐清除率≥30 mL/min）	中等证据，有条件推荐
吸入一氧化氮（NO）	重度ARDS	设备可行时短期应用	低证据，有条件推荐

关键说明：

激素宜在诊断24小时内启动，缩短机械通气时间但警惕继发感染
抗凝降低病死率，但需监测HAS-BLED评分（0–2分适用）及血小板

2. 液体与循环管理

限制性液体策略：循环稳定者积极利尿/限液，目标PAWP≤12 cmH₂O（减少肺水肿）

风险：可能增加急性肾损伤，需密切监测肌酐及尿量。

3. 呼吸支持进阶策略

俯卧位通气：

强推荐中重度ARDS每日≥12小时，显著降低病死率（NNT=7）
联合肺保护通气（潮气量4–6 mL/kg，平台压≤30 cmH₂O）

拔管后氧疗：优先选HFNO（对比传统氧疗再插管率↓）

体外CO₂清除（ECCO₂R）：

适用：驱动压≥15 cmH₂O、高碳酸血症（pH

<7.25）但无需ecmo的重度ards<>
禁忌：凝血障碍或出血高风险

急诊科早期管理要点

1. 快速识别高危因素

直接肺损伤：肺炎（尤其COVID-19）、误吸、肺挫伤

间接损伤：脓毒症（最常见）、胰腺炎、多发性输血

2. 即时评估与鉴别

肺部超声筛查"B线"（敏感性>90%），联合心脏超声排除心源性水肿

动态监测SpO₂/FiO₂，资源有限时替代PaO₂/FiO₂

3. 防治并发病

预防深静脉血栓（肝素+机械加压）

应激性溃疡预防（PPI/H₂RA）

警惕呼吸机相关肺损伤（限制潮气量及平台压）

预后与长期并发症

病死率

轻度34.9%

中度40.3%

重度46.1%

幸存者问题

肺纤维化（20–30%）

认知障碍、抑郁、肌无力

随访

出院后康复训练（呼吸肌锻炼+营养支持），定期肺功能评估

前沿进展与争议

分型精细化：ESICM指南提出基于生物表型（高/低炎症型）的个体化治疗探索

争议领域：

激素最佳疗程（部分研究支持≤3天冲击疗法）
ECCO₂R成本效益比（低证据支持限资源环境）

急诊行动框架

筛查高危者（脓毒症/肺炎/创伤）

血气+影像/超声评估

分型+分级

启动激素/抗凝+限制液体

中重度者俯卧位+呼吸支持升级

作为急诊医师，您可优先参考《中国指南2023》的实操推荐，并结合ESICM指南调整呼吸支持策略。最新国际共识将持续整合生物标志物导向的精准治疗，您可关注2025年ATS/ERS会议更新。