2024 ESC心房颤动管理指南急诊应用要点
指南核心更新
分类更新
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新增"隐匿性房颤"（无症状，仅通过植入设备发现）
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传统分类保留：阵发性、持续性、长程持续性、永久性
筛查推荐
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≥65岁人群常规脉搏触诊+心电图筛查
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卒中/TIA患者建议长程心电监测（≥30天）
治疗策略更新
早期节律控制
新诊断房颤（≤1年）患者，节律控制（药物/消融）优于单纯心率控制，可降低心血管事件21%
指南一致性
2024 ESC与2023 ACC/AHA/ACCP/HRS指南在抗凝和早期节律控制上基本一致
急诊处理流程
初始评估要点
血流动力学
评估血压、意识、胸痛、心衰征象
心室率控制
目标：<110次>（心衰患者需更严格）
风险评估
CHA₂DS₂-VASc评分（卒中）
HAS-BLED评分（出血）
紧急电复律指征
血流动力学不稳定需立即同步电复律（双相波120-200J）
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收缩压
<90mmhg<>
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肺水肿
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意识障碍
药物复律方案
| 药物 | 剂量与用法 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 胺碘酮 |
首剂：5mg/kg（50kg≈250mg）+5%葡萄糖，微泵静注20-30min 维持：900mg+5%葡萄糖500ml，1mg/min×6h→0.5mg/min×18h |
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| 伊布利特 |
1mg（≥60kg）或0.01mg/kg（<60kg）+5%葡萄糖20ml，微泵静注10min<> 无效可重复1次 |
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| 普罗帕酮 |
1.5-2mg/kg（50kg≈75-100mg）+5%葡萄糖20ml，静注10min |
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电复律前抗凝要点
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房颤持续时间≥48小时或未知：复律前需抗凝≥3周（或经食道心超排除血栓）
紧急复律：静注肝素（负荷量60IU/kg，维持12IU/kg/h）或新型口服抗凝药（NOAC）
抗凝治疗规范
抗凝指征与药物选择
| 患者特征 | 推荐方案 |
|---|---|
| CHA₂DS₂-VASc≥2（男）或≥3（女） |
首选NOAC（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班） |
| 机械瓣/中重度二尖瓣狭窄 |
华法林（INR 2.0-3.0） |
| 出血高风险 |
避免单用阿司匹林（无效且有害） 优先NOAC（颅内出血风险↓50% vs华法林） |
NOAC急诊用药方案
| 药物 | 急诊负荷/维持剂量 | 肾功能调整 |
|---|---|---|
| 利伐沙班 |
首剂20mg口服 → 15-20mg qd（晚餐同服） |
CrCl 15-50ml/min：15mg qd CrCl<15ml> |
| 达比加群 |
首剂150mg口服 → 110-150mg bid （适用于肌酐清除率>30ml/min） |
CrCl<30ml> |
重要提示
严重肾功能不全（CrCl<15ml>
心率控制药物细节
目标心室率：静息时60-100次/分，活动后<110次>
| 药物 | 急诊静脉用法 | 适用人群 |
|---|---|---|
| 艾司洛尔 |
负荷量0.5mg/kg（50kg≈25mg）静注1min → 维持0.05-0.3mg/kg/min微泵（≈2.5-15mg/h） |
无重度心衰、支气管哮喘者 |
| 地尔硫䓬 |
0.25mg/kg（≈12.5mg）静注2min → 维持5-15mg/h微泵 |
心衰代偿期、COPD患者更安全 |
| 胺碘酮 |
同前节律控制方案（兼具心率/节律控制作用） |
合并心衰、缺血者首选 |
重要禁忌
预激综合征（WPW）合并房颤禁用β阻滞剂/钙拮抗剂（致室颤风险↑），首选胺碘酮或电复律
急诊处理要点速查表
| 场景 | 首选措施 |
|---|---|
| 血流动力学不稳定 |
立即同步电复律 + 肝素抗凝 |
| 稳定且房颤<48小时<> |
药物复律（胺碘酮/普罗帕酮/伊布利特） + 抗凝 |
| 心室率控制 |
β阻滞剂/钙拮抗剂（无心衰/哮喘） → 心衰者选胺碘酮 |
| 抗凝启动 |
CHA₂DS₂-VASc≥2（男）或≥3（女） → 首选NOAC（利伐沙班/达比加群） |
| 预激综合征合并房颤 |
胺碘酮或伊布利特 → 禁用β阻滞剂/钙拮抗剂 |
静脉药物配制关键
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胺碘酮必须使用5%葡萄糖配制（生理盐水易沉淀）
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伊布利特/普罗帕酮亦推荐葡萄糖液
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微泵速度需严格计算（如胺碘酮维持1mg/min≈泵速33ml/h @1.8mg/ml浓度）
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