肺栓塞合并血小板减少的抗凝治疗策略（2025指南）

2025年最新指南            多学科协作方案

核心治疗原则

血栓风险评估

• 肺栓塞危险分层优先于血小板减少处理

• 高危PTE需紧急再灌注治疗

出血风险评估

• 血小板＜50×10⁹/L时大出血风险显著升高

• 血小板＜30×10⁹/L为极高危

抗凝药物选择策略

根据血小板计数分层处理

血小板计数	推荐方案	注意事项
>50×10⁹/L	治疗剂量抗凝（低分子肝素、DOACs）	常规监测出血风险
30-50×10⁹/L (本例36×10⁹/L)	首选非肝素类抗凝药： 磺达肝癸钠 2.5mg SC qd DOACs（利伐沙班/阿哌沙班）	• 禁用肝素类药物（除非排除HIT） • 警惕DOACs出血风险
<30×10⁹>	• 先纠正血小板减少 • 待血小板>50×10⁹/L后启动抗凝	• 危及生命PTE需权衡风险 • 考虑介入/手术取栓

HIT疑似或确诊患者的特殊用药

比伐芦定

0.15-0.2mg/kg/h静脉泵入

APTT目标为基线1.5-3倍

阿加曲班

2μg/kg/min静脉泵入

肝功能不全者减量，APTT目标1.5-3倍

2025指南更新要点

血小板减少人群专项推荐

• 明确避免肝素类药物

• 优先选择磺达肝癸钠或DOACs

• 强调动态监测血小板计数（每1-2天1次）

高危肺栓塞紧急处理

• 血流动力学不稳定时首选普通肝素

• 便于快速转换至溶栓/手术

• 需严格排除HIT

长期抗凝管理

血小板稳定后，DOACs（如利伐沙班）可作为长期选择，但需定期监测出血及血小板计数。

急诊处理流程

立即评估

肺栓塞危险分层

• • 心电图

• • 超声心动图

• • D-二聚体

• • CTPA

血小板减少原因排查

• • HIT筛查：4T's评分

• • 抗体检测

决策流程图

1

血小板36×10⁹/L

2

肺栓塞危险分层

A

高危

多学科评估：介入/手术取栓+非肝素抗凝

B

中低危

磺达肝癸钠或DOACs+升血小板治疗

3

监测出血及血小板动态

出血处理

• 活动性出血时暂停抗凝

• 鱼精蛋白中和肝素类

• Idarucizumab逆转达比加群

总结与核心建议

本例血小板36×10⁹/L处理方案

首选方案

磺达肝癸钠 2.5mg SC qd

• 无HIT风险

• 肾功能正常者可安全使用

次选方案

DOACs（利伐沙班/阿哌沙班）

• 需密切监测出血风险

避免溶栓

出血风险极高

HIT排查

急诊初始评估的关键步骤

指南参考

结合《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》及血液科会诊制定方案