2025年化脓性脑膜炎/脑炎诊疗核心指南
发病机制
主要病原体分布
-
1 肺炎链球菌 (30%~50%)
-
2 脑膜炎奈瑟菌 (15%~25%)
-
3 B型流感嗜血杆菌 (5%~10%)
-
4 李斯特菌 (新生儿/免疫低下者)
感染途径
4
脑脊液内繁殖→炎症级联反应→脑水肿、颅内压增高
关键机制： 细菌可诱导内皮细胞肌动蛋白重构，直接侵入脑微血管。
临床表现
| 症状类别 |
具体表现 |
| 经典三联征 |
发热 >90% 头痛 80% 颈强直 70%
|
| 神经系统表现 |
意识障碍 40%~60% 惊厥 20%~30% 局灶性神经缺损
|
| 其他特征 |
呕吐 60% 畏光 30% 婴儿：前囟隆起、拒食
|
| 重症警示征 |
皮肤瘀斑 GCS≤8分 呼吸衰竭
|
新生儿注意： 症状不典型，可仅表现为体温不稳、肌张力低下或吸吮力弱。
抗感染治疗：分阶段策略
1
经验性治疗（病原未明时）
成人首选方案
• 头孢曲松 2g IV
配制：用生理盐水或5%葡萄糖稀释至≤40mg/mL（2g溶于50mL液体）
输注：≥30分钟
• 万古霉素 15~20mg/kg（50kg患者：750mg~1g）IV
微泵维持建议：1g溶于50mL生理盐水，输注速率2mL/h
输注：≥60分钟
特殊人群加用
• 免疫低下/＞50岁 加用氨苄西林 2g q4h（覆盖李斯特菌）
2
目标治疗（病原明确后）
| 病原体 |
推荐方案 |
剂量要点（50kg成人） |
| 肺炎链球菌（青霉素敏感） |
青霉素G 400万U q4h |
溶于生理盐水，输注＞30分钟 |
| 肺炎链球菌（青霉素耐药） |
头孢曲松2g q12h + 万古霉素1g q12h |
万古霉素微泵维持：1g配至50mL，2mL/h |
| 脑膜炎奈瑟菌 |
头孢曲松2g q12h |
疗程7天；接触者需预防 |
| 革兰阴性杆菌 |
美罗培南2g q8h |
输注＞15~30分钟 |
疗程标准
-
1 肺炎链球菌/流感嗜血杆菌：10~14天
-
2 脑膜炎奈瑟菌：7天
-
3 革兰阴性杆菌：21天
激素辅助治疗
地塞米松 0.15mg/kg q6h
• 首剂在抗生素前10~20分钟给予
• 连用2~4天（成人及儿童肺炎链球菌脑膜炎）
对症支持治疗
颅内压管理
甘露醇 20%溶液
• 剂量：0.25~1g/kg（50kg：62.5~250mL）
• 快速静推（＞20分钟），q6~8h
液体限制
• 维持量60~70mL/kg/d（50kg：3000~3500mL/d）
惊厥控制
首剂
• 劳拉西泮 0.1mg/kg IV（50kg：5mg）
• 或地西泮 0.3mg/kg（最大10mg）
维持
• 苯妥英钠 15~20mg/kg负荷（50kg：750~1000mg）
• 输注速率＜50mg/min，后300mg/d
休克与呼吸支持
脓毒性休克
• 早期液体复苏（生理盐水30mL/kg）
• 去甲肾上腺素（0.05~0.3μg/kg/min）
呼吸支持指征
• GCS≤8分或PaO₂＜60mmHg：立即气管插管
并发症处理与预后
常见并发症处理
3
听力障碍
急性期后72小时内行听性脑干反应（ABR）检测
预后与随访
后遗症筛查
-
出院前听力检测
-
出院后1/3/6月评估认知及运动功能
急诊处理流程图（50kg成人）
2
经验性抗生素（1小时内）
头孢曲松2g + 万古霉素1g IV
A
颅内压↑
甘露醇125mL快推 → 监测GCS/电解质
B
惊厥
劳拉西泮5mg IV → 苯妥英钠750mg负荷
C
休克
生理盐水1500mL快速复苏 → 去甲肾上腺素起始0.5μg/kg/min
重要警示： 替加环素因死亡率风险增加，仅限成人多重耐药菌且无替代时使用（首剂100mg，维持50mg q12h）；儿童禁用。葡萄糖溶液可能降低万古霉素稳定性，推荐生理盐水配制。
以上整合2025年最新指南，强调急诊黄金1小时干预及精准输注技术
临床需结合药敏与动态影像调整方案
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