中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024核心要点
中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南2024核心要点
基于50kg体重患者的急诊处理方案
诊断标准（极早识别关键）
前驱感染症状
发热、乏力、腹泻等病毒性前驱症状（7~14日内）
心肌损伤证据
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cTnI显著升高（＞正常值10倍）
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NT-proBNP > 1,000 pg/ml
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心电图广泛ST-T改变
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超声心动图LVEF常＜40%
血流动力学障碍
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收缩压＜90 mmHg
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乳酸＞2 mmol/L
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意识障碍
确诊条件：前驱症状 + 心肌损伤证据 + 血流动力学障碍→无需心肌活检即可临床诊断
药物治疗方案（剂量、配制及输注规范）
1. 免疫调节治疗（核心，确诊后24小时内启动）
| 药物 |
剂量与用法（50 kg患者） |
配制与输注细节 |
| 甲泼尼龙 |
首剂：200 mg IV
维持：200~400 mg/日 ×3~5天
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溶媒：生理盐水100 ml
输注时间：≥60分钟（微泵速度：200 mg/100 ml，走速100 ml/h）
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| IVIG |
总量：2 g/kg（100 g），分5天：
– 第1~2天：40 g/日
– 第3~5天：20 g/日
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溶媒：生理盐水（禁用葡萄糖）
浓度：≤5%（40 g + 800 ml盐水）
输注时间：≥4小时（微泵速度：160 ml/h）
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关键点：
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激素减量：5天后减半（100~200 mg/日），过渡至口服泼尼松（20~40 mg/日）×1~3个月
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IVIG输注反应处理：若寒战/高热，暂停输注并静注苯海拉明20 mg
2. 抗病毒治疗（疑似病毒性病因时）
帕拉米韦
300 mg + 生理盐水100 ml静滴，≥30分钟输完（替代奥司他韦）
3. 循环支持药物（根据血流动力学调整）
| 药物 |
剂量与配制（50 kg） |
输注要求 |
| 去甲肾上腺素 |
6 mg + 44 ml生理盐水 → 1 mg/10 ml |
起始：0.1 μg/kg/min（0.3 ml/h）
目标：维持MAP≥65 mmHg（最大1 μg/kg/min，即3 ml/h）
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| 米力农 |
50 mg + 50 ml生理盐水 → 1 mg/ml |
起始：0.25 μg/kg/min（0.75 ml/h）
最大：0.75 μg/kg/min（2.25 ml/h）
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| 呋塞米 |
20~40 mg IV推注；或20 mg + 50 ml盐水微泵静注 |
维持尿量＞0.5 ml/kg/h（微泵速度：1~4 mg/h，即2.5~10 ml/h） |
注意：β受体激动剂（如多巴胺）慎用，可能加重心律失常
生命支持技术（急性期核心）
IABP（首选）
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适应证：收缩压＜90 mmHg + 乳酸＞2 mmol/L
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抗凝方案：肝素0.5 mg/kg IV q6h（监测APTT 60~80 s）
VA-ECMO
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适应证：IABP无效、心脏骤停或严重肺水肿（PaO₂＜60 mmHg）
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流量设置：40~60 ml/kg/min（50 kg患者：2,000~3,000 ml/min）
机械通气
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指征：呼吸频率＞30次/分或SpO₂＜90%
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首选无创通气，意识障碍者立即插管
心律失常紧急处理
室速/室颤
胺碘酮150 mg + 5%葡萄糖20 ml IV推注（10分钟），继之1 mg/min微泵维持（50 mg/h）
心动过缓
阿托品0.5 mg IV（最大2 mg）；无效时立即临时起搏（心率＜40次/分或Ⅲ度AVB）
并发症防治
应激性溃疡
奥美拉唑40 mg + 生理盐水100 ml静滴 q12h
急性肾损伤
尽早CRRT（肌酐＞2倍或尿量＜0.5 ml/kg/h持续6小时）
凝血障碍
监测D-二聚体、Fib，必要时补充新鲜冰冻血浆
急诊处理流程（50 kg患者示例）
疑似病例：发热乏力+胸痛+低血压
立即行动
心电监护/建立双静脉通路
甲泼尼龙200 mg+生理盐水100 ml微泵（100 ml/h）
IVIG 40 g+生理盐水800 ml微泵（160 ml/h）
床旁超声+ECG+cTnI/NT-proBNP
LVEF＜40%或休克
启用IABP/ECMO
转入ICU
随访管理
急性期后
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避免运动≥3个月
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每月复查超声、NT-proBNP
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LVEF持续＜30%评估心脏移植
免疫抑制剂调整
心肌活检证实自身免疫性心肌炎：加用硫唑嘌呤50 mg/日或环孢素50 mg bid
指南来源：中华医学会心血管病学分会. 《中国成人暴发性心肌炎诊断和治疗指南》[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(1): 10-33
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