依据2025年《心脏瓣膜病患者抗凝管理中国专家共识》及ACC/AHA 2023指南制定 • 显性出血：牙龈出血、血尿、呕血、黑便、皮下瘀斑＞5cm • 隐匿性出血：头痛（警惕颅内出血）、腹痛（腹膜后血肿）、血红蛋白进行性下降 • 机械瓣音消失（卡瓣） • 突发呼吸困难（肺栓塞） • 神经缺损（脑梗） 抗生素（磺胺/氟康唑）、胺碘酮、NSAIDs、抗血小板药 腹泻、肝肾功能异常、甲状腺功能亢进（加速华法林代谢） 停华法林1–2剂 维生素K₁ 1–2.5 mg口服（起效24h） 24h后复查INR，降至目标值（机械瓣：主动脉瓣2.0–3.0，二尖瓣/双瓣2.5–3.5）后恢复半量华法林 维生素K₁ 3–5 mg静脉注射（＞30min） 每12h复查INR，直至＜5.0 避免完全停药＞48h（血栓风险） 重要提示：机械瓣患者即使INR高，也需谨慎使用维生素K（避免＞5mg），以防血栓反弹。 停华法林 维生素K₁ 5–10 mg静脉注射（＞30min） 剂量：25–50 U/kg（按因子IX计算，如四因子PCC） 优势：5–10分钟起效，容量负荷小（心衰患者优选） 剂量：15–20 ml/kg（需ABO配型，输注时间＞30min） 适用：PCC不可及时或合并DIC 立即床旁超声（TTE/TEE）确认 肝素抗凝： 静推普通肝素 80 U/kg 维持 18 U/kg/h（目标APTT 60–80s） 溶栓/手术：心外科急会诊 按常规静脉溶栓（rt-PA） 禁用rt-PA，优先血管内取栓 机械瓣二尖瓣/双瓣患者：停华法林＞48小时必须桥接 重启华法林时，与LMWH重叠至INR＞2.0 华法林维持剂量减少10–20%，目标INR取范围低值（如原2.5–3.5改为2.5–3.0） 出院后每周查INR×2次→稳定后每月×1次 反复出血/INR波动者：机械瓣主动脉瓣患者可考虑新型抗凝药（利伐沙班）（2025共识Ⅱb类推荐） 血流动力学不稳定 颅内出血 疑似卡瓣 心外科（血栓/卡瓣） 血液科（难治性出血） 神经科（卒中） 1 《2025中国专家共识》：INR＞5伴出血需PCC+维生素K₁（Ⅰ类推荐） 2 ACC/AHA 2023：机械瓣血栓首选肝素抗凝，禁用新型抗凝药（Ⅲ类推荐） 3 ISTH 2024：维生素K₁静脉给药优于口服（证据等级A） 一评（出血/血栓）→ 二停（华法林）→ 三逆转（PCC+维K）→ 四桥接（LMWH）→ 五防复发（调剂量）心脏瓣膜置换术后华法林相关凝血异常急诊处理指南
1
急诊评估要点（5分钟内完成）出血征象评估
血栓征象评估
诱因筛查
药物因素
疾病因素
2
分层处理策略A
INR升高但无出血
INR范围
处理措施
INR 4.5–10
INR >10
B
活动性出血（无论INR值）目标：黄金1小时内逆转抗凝
立即处理
快速逆转抗凝
首选：凝血酶原复合物（PCC）
备选：新鲜冰冻血浆（FFP）
局部止血
C
血栓事件（如瓣膜血栓、卒中）目标：抗凝达标同时防出血恶化
疑似机械瓣卡瓣
急性缺血性卒中
INR＜1.7
INR≥1.7
3
重启抗凝时机与桥接治疗
出血类型
重启抗凝时间
桥接方案
小出血已控制
出血停止后24–48小时
直接恢复华法林（减量20%）
大出血已控制
出血停止后3–7天
LMWH桥接（依诺肝素1 mg/kg q12h）
颅内出血
至少4周后
评估抗凝必要性（部分患者需换用新型抗凝药）
桥接要点
4
长期管理关键点剂量调整
监测频率
替代方案
5
急诊转诊指征立即转ICU
多科会诊
依据指南
急诊口诀
心脏瓣膜置换术后华法林相关凝血异常急诊处理指南
2025年最新指南 心脏外科/急诊科
压迫止血 氨甲环酸漱口（牙龈出血） 膀胱冲洗（血尿）
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