心脏瓣膜置换术后华法林相关凝血异常急诊处理指南

2025年最新指南心脏外科/急诊科

依据2025年《心脏瓣膜病患者抗凝管理中国专家共识》及ACC/AHA 2023指南制定

1
急诊评估要点（5分钟内完成）

出血征象评估

• 显性出血：牙龈出血、血尿、呕血、黑便、皮下瘀斑＞5cm
• 隐匿性出血：头痛（警惕颅内出血）、腹痛（腹膜后血肿）、血红蛋白进行性下降

血栓征象评估

• 机械瓣音消失（卡瓣）
• 突发呼吸困难（肺栓塞）
• 神经缺损（脑梗）

诱因筛查

药物因素

抗生素（磺胺/氟康唑）、胺碘酮、NSAIDs、抗血小板药

疾病因素

腹泻、肝肾功能异常、甲状腺功能亢进（加速华法林代谢）

2
分层处理策略

A
INR升高但无出血

INR范围	处理措施
INR 4.5–10	停华法林1–2剂维生素K₁ 1–2.5 mg口服（起效24h） 24h后复查INR，降至目标值（机械瓣：主动脉瓣2.0–3.0，二尖瓣/双瓣2.5–3.5）后恢复半量华法林
INR >10	维生素K₁ 3–5 mg静脉注射（＞30min）每12h复查INR，直至＜5.0 避免完全停药＞48h（血栓风险）

重要提示：机械瓣患者即使INR高，也需谨慎使用维生素K（避免＞5mg），以防血栓反弹。

B
活动性出血（无论INR值）

目标：黄金1小时内逆转抗凝

立即处理

停华法林
维生素K₁ 5–10 mg静脉注射（＞30min）

快速逆转抗凝

首选：凝血酶原复合物（PCC）

剂量：25–50 U/kg（按因子IX计算，如四因子PCC）
优势：5–10分钟起效，容量负荷小（心衰患者优选）

备选：新鲜冰冻血浆（FFP）

剂量：15–20 ml/kg（需ABO配型，输注时间＞30min）
适用：PCC不可及时或合并DIC

局部止血

压迫止血氨甲环酸漱口（牙龈出血）膀胱冲洗（血尿）

C
血栓事件（如瓣膜血栓、卒中）

目标：抗凝达标同时防出血恶化

疑似机械瓣卡瓣

立即床旁超声（TTE/TEE）确认
肝素抗凝：

静推普通肝素 80 U/kg
维持 18 U/kg/h（目标APTT 60–80s）

溶栓/手术：心外科急会诊

急性缺血性卒中

INR＜1.7

按常规静脉溶栓（rt-PA）

INR≥1.7

禁用rt-PA，优先血管内取栓

3
重启抗凝时机与桥接治疗

出血类型	重启抗凝时间	桥接方案
小出血已控制	出血停止后24–48小时	直接恢复华法林（减量20%）
大出血已控制	出血停止后3–7天	LMWH桥接（依诺肝素1 mg/kg q12h）
颅内出血	至少4周后	评估抗凝必要性（部分患者需换用新型抗凝药）

桥接要点

机械瓣二尖瓣/双瓣患者：停华法林＞48小时必须桥接
重启华法林时，与LMWH重叠至INR＞2.0

4
长期管理关键点

剂量调整

华法林维持剂量减少10–20%，目标INR取范围低值（如原2.5–3.5改为2.5–3.0）

监测频率

出院后每周查INR×2次→稳定后每月×1次

替代方案

反复出血/INR波动者：机械瓣主动脉瓣患者可考虑新型抗凝药（利伐沙班）（2025共识Ⅱb类推荐）

5
急诊转诊指征

立即转ICU

血流动力学不稳定
颅内出血
疑似卡瓣

多科会诊

心外科（血栓/卡瓣）
血液科（难治性出血）
神经科（卒中）

依据指南

1 《2025中国专家共识》：INR＞5伴出血需PCC+维生素K₁（Ⅰ类推荐）
2 ACC/AHA 2023：机械瓣血栓首选肝素抗凝，禁用新型抗凝药（Ⅲ类推荐）
3 ISTH 2024：维生素K₁静脉给药优于口服（证据等级A）

急诊口诀

一评（出血/血栓）→ 二停（华法林）→ 三逆转（PCC+维K）→ 四桥接（LMWH）→ 五防复发（调剂量）