肺炎诊疗指南与危重病例解析
基于《2025 NICE肺炎诊疗指南》、《中国成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018）》及最新临床研究综合整理
肺炎病因机制、临床表现、诊断标准、治疗方案及鉴别诊断
综合权威指南与临床实践的核心要点
病因机制
病原体分类
细菌性
肺炎链球菌(CAP最常见)、肺炎克雷伯菌(砖红色痰)、金黄色葡萄球菌(金黄色脓痰)
非典型病原体
肺炎支原体(干咳为主，大环内酯类耐药率高)、肺炎衣原体、军团菌(相对缓脉)
病毒性
流感病毒(易并发细菌性肺炎)、新型冠状病毒(以发热、干咳、乏力为主)
真菌/寄生虫
多见于免疫抑制者
发病机制
感染途径
口咽分泌物误吸(卒中患者)、气溶胶吸入(封闭场所聚集)、血行播散
病理改变
肺泡腔内渗出(细菌性以中性粒细胞浸润为主，支原体以间质病变为主)
高危因素
年龄＞65岁、COPD、免疫抑制、误吸风险(如酗酒)
临床表现
典型症状
细菌性伴脓痰，支原体以干咳为主
重症标志
不典型表现
老年人
精神萎靡、食欲下降，可无发热
支原体肺炎
儿童高热伴百日咳样咳嗽，皮疹或耳痛
诊断标准
临床诊断
必备条件
急性咳嗽+至少1项呼吸系统症状(咳痰/呼吸困难/胸痛)或全身症状(发热＞38℃)
影像学确诊
胸部X线/CT显示新发浸润影(金标准)
病情分层工具
CRB65评分(每项1分)
-
意识障碍(Confusion)
-
呼吸≥30次/分
-
血压(SBP＜90或DBP≤60mmHg)
-
年龄≥65岁
0~1分：门诊治疗；≥2分：住院
重症CAP标准(符合1项即诊断)
-
需气管插管机械通气
-
脓毒症休克需血管活性药物
治疗方案
抗感染治疗
CAP门诊患者
-
首选：阿莫西林(1g口服，q8h)或多西环素(100mg口服，q12h)
-
非典型病原体覆盖：加用阿奇霉素(500mg口服，qd，首日负荷)
CAP住院患者(非重症)
β-内酰胺类(如头孢曲松2g IV q24h)联合大环内酯类(阿奇霉素500mg IV q24h)
重症CAP/HAP
哌拉西林/他唑巴坦4.5g IV q6h(或美罗培南1g IV q8h)联合左氧氟沙星750mg IV q24h
肺炎支原体肺炎(MPP)
-
轻症：多西环素100mg口服，q12h×10~14天
-
重症(RMPP)：莫西沙星400mg IV q24h×3周
辅助治疗
糖皮质激素
重症CAP(甲泼尼龙40mg IV q12h×5天)
呼吸支持
氧疗(目标SpO₂ 94~98%)，ARDS需机械通气
液体管理
限制性补液(生理盐水500ml/d)，避免肺水肿
疗程
非重症CAP
5天(儿童可缩至3天)
支原体肺炎/重症
10~14天，RMPP延长至3周
鉴别诊断
肺结核
午后低热、盗汗，X线示上肺空洞/钙化，痰抗酸染色阳性
肺癌
吸烟史、刺激性干咳，CT示分叶状肿块伴纵隔淋巴结肿大
肺栓塞
突发胸痛、咯血，D-二聚体↑，CTPA见充盈缺损
心力衰竭
端坐呼吸、粉红色泡沫痰，BNP显著升高
肺炎危重抢救病例示例(50kg成人)
基于NICE 2025指南及中国CAP指南的实战应用
病例资料
基本信息
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性别/年龄： 男，58岁
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体重： 50kg
既往史
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COPD： 10年，未规范用药
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吸烟史： 30年
主诉
高热(39.8℃)、咳嗽伴铁锈色痰3天，呼吸困难1天
现病史
3天前受凉后出现寒战、高热，自服"感冒药"无效。痰量增多呈铁锈色，1天前出现呼吸急促(＞35次/分)，SpO₂ 85%(未吸氧)，急诊就诊。
诊治经过
初始评估
查体
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BP 82/50mmHg，P 130次/分，R 35次/分
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双肺广泛湿啰音
-
意识模糊(GCS 10分)
实验室
-
WBC 24×10⁹/L(中性粒92%)
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CRP 320mg/L，PCT 25ng/ml
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血气分析：pH 7.25，PaO₂ 52mmHg，Lac 4.8mmol/L
影像学
胸部CT示右肺大叶实变伴左侧斑片影
诊断
重症CAP(CRB65=4分)合并脓毒症休克、多器官衰竭
抢救方案
抗感染(NICE指南重症方案)
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哌拉西林/他唑巴坦4.5g + 生理盐水100ml，IV输注(30min内)，q6h
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左氧氟沙星750mg + 5%葡萄糖250ml，IV输注(60min)，qd
抗休克
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液体复苏：生理盐水快速输注500ml(15min)，后以500ml/h维持，共1500ml(目标CVP 8~12mmHg)
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血管活性药：去甲肾上腺素0.3μg/kg/min起始(50kg→15μg/min)，维持MAP≥65mmHg
呼吸支持
经鼻高流量氧疗(FiO₂ 80%)，1h后SpO₂未达90%→气管插管机械通气(PEEP 10cmH₂O，FiO₂ 100%)
辅助治疗
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糖皮质激素：甲泼尼龙40mg + 生理盐水20ml，IV推注(5min)，q12h×5天
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抗凝：依诺肝素4000U，皮下注射，qd(预防肺栓塞)
转归
24小时后
休克纠正(去甲肾上腺素减停)
72小时后
脱机
第7天
胸片示炎症吸收50%，降阶梯为头孢曲松(2g IV q24h)联合莫西沙星(400mg口服 qd)
救治经验总结
早期识别重症指标
CRB65评分≥2分+乳酸＞4mmol/L需立即入ICU
抗感染关键点
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首剂抗生素在急诊1h内给予
-
覆盖耐药链球菌(哌拉西林/他唑巴坦)和非典型病原体(氟喹诺酮类)
液体管理禁忌
COPD患者避免过量补液(首日＜2500ml)，防止肺水肿
激素使用时机
仅限重症CAP(脓毒症休克或CURB65≥3分)，避免非选择性应用
本病例整合NICE 2025指南及中国CAP指南要点，重点体现时间依赖性治疗(抗生素1h内、休克3h集束化)和精准化调整(降阶梯/液体限制)。
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