肝肾综合征（HRS）专业分析及病例示例
基于2019年国际腹水俱乐部(ICA)共识、2018年欧洲肝病学会(EASL)指南和2019年中华医学会肝硬化诊治指南
病因与发病机制
核心机制
门静脉高压→内脏血管扩张→有效循环血容量不足→肾血管收缩→肾小球滤过率(GFR)下降。炎症介质(如内毒素)加重全身血管舒张及肾缺血。
诱因
-
细菌感染(自发性腹膜炎最常见)、消化道出血、大量放腹水(>5L/次)、过度利尿
-
急性肝损伤(如酒精性肝炎、药物肝毒性)
临床表现
HRS-AKI (急性肾损伤型)
-
突发少尿(
<400ml>
-
常伴稀释性低钠血症(血钠
<130mmol>
HRS-NAKI (非急性肾损伤型)
-
缓慢进展的肾功能不全(eGFR
<60ml>
-
利尿剂抵抗性腹水
诊断标准 (ICA 2019共识)
需同时满足以下条件：
肝硬化伴腹水或急性/慢加急性肝衰竭
符合AKI标准(Scr升高≥0.3mg/dl或≥50%基线值)
停利尿剂+白蛋白扩容(1g/kg/d，最大100g)48小时无应答(Scr下降<20%)<>
排除其他病因：
-
无休克、无肾毒性药物(如NSAIDs、氨基糖苷类)
-
无肾脏结构损伤：尿蛋白
<500mg>
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 肾前性氮质血症 | 补液后Scr迅速下降，尿钠>10mmol/L |
| 急性肾小管坏死 | 尿钠>40mmol/L，尿/血渗透压比<1.1<> |
| 肾小球疾病 | 大量蛋白尿(>3.5g/d)、血尿 |
治疗方案 (EASL 2018指南)
1
一线药物：血管收缩剂+白蛋白
特利加压素
-
起始剂量：1mg/次，静脉缓慢推注(>2分钟)，每4-6小时1次
-
剂量调整：若3天后Scr未降≥25%，增至2mg/次，最大量12mg/d
-
溶媒配置：1mg特利加压素+5ml生理盐水，缓慢静脉推注(禁用葡萄糖稀释)
白蛋白
-
首日：1g/kg(50kg患者用50g)，静脉输注4小时以上
-
维持量：20-40g/d，持续至停用血管收缩剂
-
疗程：7-14天或Scr降至基线水平
2
二线治疗
TIPS
仅用于HRS-NAKI且无肝性脑病、心衰者
肾脏替代治疗(RRT)
指征：严重高钾血症、酸中毒、液体超负荷
3
根治性治疗
肝移植
所有HRS患者首选，HRS-AKI移植后肾功能多可恢复
肝肾联合移植
仅用于eGFR<30ml>3个月者
典型病例示例
病例资料
主诉
男性，52岁，肝硬化病史5年，因"尿量减少3天，腹胀加重1天"就诊
既往史
乙肝肝硬化代偿期，每日服呋塞米40mg+螺内酯100mg；3天前因腹水增多自行加用呋塞米至80mg/d
现病史
-
3日内尿量由1500ml/d减至200ml/d，腹胀进行性加重，伴恶心、乏力
-
无发热、呕血、黑便
查体
-
血压85/50mmHg，心率110次/分
-
皮肤巩膜重度黄染，移动性浊音(+)，下肢凹陷性水肿
实验室检查
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| Scr | 2.8mg/dL↑ | 0.6-1.2mg/dL |
| 血钠 | 125mmol/L↓ | 135-145mmol/L |
| 尿钠 | 5mmol/L↓ | >20mmol/L |
| 尿蛋白 | 阴性 | 阴性 |
| 腹水培养 | 阴性 | – |
诊治经过
急诊处理
-
立即停用利尿剂，生理盐水500ml快速静滴(30分钟内)→ 血压升至90/60mmHg，但Scr无下降
-
白蛋白扩容：50g(20%白蛋白250ml)静脉输注4小时以上
-
特利加压素：
-
首剂1mg+生理盐水5ml缓慢静推(>2分钟)
-
后续每6小时1mg静推，联合白蛋白20g/d
-
第3日Scr降至1.9mg/dL，尿量恢复至800ml/d，继续治疗至第7日Scr稳定至1.2mg/dL
病因纠正
筛查感染：降钙素原(PCT)0.5ng/ml，予头孢噻肟2g q8h预防性抗感染
救治经验总结 (急诊科视角)
关键决策点：
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快速识别HRS-AKI：肝硬化+利尿过度史→少尿+低尿钠+Scr骤升
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扩容试验必须规范：生理盐水500ml+白蛋白1g/kg，48小时无效即启动血管收缩剂
用药注意事项：
-
特利加压素需缓慢推注(>2分钟)，避免心血管事件
-
白蛋白输注速度≤2g/hr，防心衰
预防医源性HRS：
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大量放腹水时需同步补充白蛋白(每放1L腹水补6-8g)
-
避免单日呋塞米>80mg或联合NSAIDs
最新指南依据
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ICA 2019共识强调HRS-AKI需48小时白蛋白扩容后无应答方可诊断
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EASL 2018指南推荐特利加压素为一线药物，而非去甲肾上腺素(因后者需ICU监护)
通过早期干预，本例患者肾功能恢复(Scr降至1.2mg/dL)，符合指南报道的HRS-AKI药物有效率60-70%。肝移植评估应同步启动，因HRS复发率极高。
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