综合IDSA 2009、NKF-KDOQI、ERBP指南及急诊救治经验 皮肤定植：主要途径(60%~80%)，穿刺时微生物沿导管迁移 管腔内污染：操作中污染导管接头或输注液 血行播种：远处感染灶病原体经血流播散 革兰阳性菌(70%~85%)：CoNS、金黄色葡萄球菌(MRSA高发) 革兰阴性菌(20%~30%)：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌 真菌(5%~10%)：白色念珠菌(长期广谱抗生素/TPN使用者) 宿主因素 高龄、糖尿病、免疫抑制 导管因素 股静脉置管、留置>3周 操作因素 无菌操作不规范、紧急置管 局部感染(30%~40%) 出口感染：导管出口2cm内红肿、脓性渗出 隧道感染：皮下隧道触痛、红斑>2cm 全身感染 发热(>38℃)、寒战、低血压(脓毒性休克15%~20%) 迁移性感染：心内膜炎、化脓性关节炎 必须同时满足两项： 感染表现：发热>38℃或寒战/低血压，无其他感染源 微生物学证据： 导管血+外周血培养阳性(DTP≥2小时或菌量高5倍) 导管尖端培养≥15 CFU且与外周血一致 导管出口脓液培养与外周血一致 立即拔管指征 化脓性隧道感染 血流动力学不稳定 迁移性感染或真菌感染 尝试保留导管 无菌血症的出口感染 病情稳定无隧道感染 经验性方案(覆盖MRSA和铜绿假单胞菌) 万古霉素 15mg/kg IV q12h + 哌拉西林他唑巴坦 4.5g IV q8h 中性粒细胞缺乏者：加用卡泊芬净 70mg负荷→50mg/d IV 目标治疗(根据药敏调整) 抗生素-肝素混合液(如万古霉素 5mg/mL + 庆大霉素 1mg/mL)封管，每日保留24小时 腹腔感染：腹痛+肠鸣音消失 泌尿系感染：尿频+脓尿 血栓形成：突发导管功能障碍 机械性静脉炎：局部条索状硬结 透析反应：透后2小时发热 药物热：无寒战/休克 CRBSI特征性表现为导管血培养阳性早于外周血(DTP≥2小时) 局部化脓性感染是导管相关感染的强烈证据 血流动力学不稳定多提示严重感染需立即拔管 主诉：颈内静脉透析导管周围红肿流脓3天，伴发热、寒战1天 既往史：ESRD血液透析2年，糖尿病肾病，颈内静脉TCC导管留置8个月 导管出口红斑、疼痛3天，自行消毒无改善 24小时前渗出脓液，伴发热(Tmax 39.2℃)、寒战，透析中血压降至85/50mmHg 急诊查体：BP 90/60mmHg，HR 112次/分；导管出口3cm红肿区，中央破溃流脓，隧道触及>2cm硬结 留取双份血培养(导管血+外周静脉血)及脓液培养 立即拔除导管，导管尖端送半定量培养 经验性抗生素： 万古霉素 750mg(15mg/kg) + NS 250mL IV输注(>1小时) 哌拉西林他唑巴坦 4.5g + NS 100mL IV输注(30分钟) 补液：NS 500mL快速静滴纠正低血压 导管血/外周血DTP阳性(导管血报阳早3小时) 脓液及导管尖端培养：MRSA(对万古霉素敏感，MIC≤2μg/mL) 停用哌拉西林他唑巴坦 万古霉素 1g(20mg/kg) + NS 250mL IV q12h(输注>1小时)，监测谷浓度 超声心动图排除心内膜炎 72小时：体温正常，血压回升至110/70mmHg，局部红肿消退 总疗程：万古霉素静脉治疗14天(血培养转阴后10天) 糖尿病透析+颈内静脉导管>6个月 局部化脓提示需立即拔管 双侧血培养(导管+外周)不可省略，DTP是保留导管的判断依据 导管尖端半定量培养(>15 CFU)是CRBSI金标准 负荷剂量：万古霉素15mg/kg快速达治疗浓度(肥胖者按实际体重计算) 输注方式：万古霉素需>1小时慢滴(防红人综合征) 新导管置入需间隔48小时 首选对侧颈内静脉(超声引导) 血液透析导管留置时间≤6个月(NKF-KDOQI 2019建议) 导管护理：洗澡保护贴膜 早期感染征象识别：红肿、疼痛、渗出 严格无菌操作 避免紧急置管 减少不必要的导管操作导管相关血流感染(CRBSI)诊疗指南与病例分析
导管相关血流感染(CRBSI)系统总结
病因与发病机制
感染途径
病原微生物
危险因素
临床表现与诊断
临床表现
诊断标准(IDSA 2009)
治疗方案与鉴别诊断
治疗方案
导管处理策略
抗生素治疗
病原体
首选药物
替代药物
MRSA
万古霉素(谷浓度10~20μg/mL)
利奈唑胺 600mg q12h
铜绿假单胞菌
头孢吡肟 2g q8h
美罗培南 1g q8h
念珠菌属
卡泊芬净 70mg→50mg qd
氟康唑 800mg→400mg qd
封管治疗(导管保留时)
鉴别诊断
非导管感染灶所致菌血症
导管相关非感染并发症
其他发热原因
关键鉴别要点
典型病例分析
颈内静脉血透管化脓性CRBSI病例
病例资料
现病史
诊治经过
急诊处置
微生物结果(24小时)
治疗调整
转归
急诊救治经验总结
关键诊疗要点
早期识别高危患者
诊断关键步骤
抗生素使用要点
预防再发措施
导管管理
患者教育
操作规范
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