对乙酰氨基酚中毒诊疗指南

基于UpToDate、默沙东诊疗手册及2023年JAMA共识整合

中毒机制

代谢途径

90%经肝脏葡萄糖醛酸化和硫酸化后无毒排出
2%-4%经CYP450酶（主要为CYP2E1）代谢为毒性中间体N-乙酰苯醌亚胺（NAPQI）

毒性机制

过量摄入时，NAPQI超过谷胱甘肽（GSH）结合能力
与肝细胞蛋白共价结合，导致氧化应激和肝细胞坏死
肾毒性可能与肾内CYP450代谢及前列腺素抑制相关

剂量与规格

项目	剂量	说明
治疗剂量	成人：325–1000mg/次，每日≤4g	儿童：10–15mg/kg/次，每4–6小时一次
中毒剂量	成人：单次≥7.5g或≥150mg/kg	儿童：单次≥150mg/kg
肝坏死阈值	≥250mg/kg	致死量：5–20g（成人）
药物规格	片剂：325mg/500mg；口服液：32.5mg/mL	复方制剂（如感冒药）常含325–500mg/片

临床表现（四阶段）

Ⅰ期（0–24小时）

厌食、恶心、呕吐、出汗
可能无症状

Ⅱ期（24–72小时）

右上腹痛
ALT/AST升高
PT/INR延长

Ⅲ期（72–96小时）

肝衰竭高峰
黄疸、凝血障碍
肾损伤（50%）
胰腺炎、肝性脑病

Ⅳ期（>5天）

恢复或进展为多器官衰竭
死亡率20%

慢性中毒：长期超量（>4g/日）可无症状，直接表现为肝损伤。

治疗方案

1. 去污染（4小时内）

活性炭1g/kg（最大50g）

禁忌证：意识障碍、肠梗阻

2. 解毒剂：N-乙酰半胱氨酸（NAC）

指征

急性摄入后4小时血药浓度≥150μg/mL（Rumack列线图高于治疗线）
未知时间摄入但疑似过量+ALT升高
慢性中毒伴肝损伤证据

用法（静脉方案，50kg患者示例）

阶段	剂量	溶媒与体积	输注时间
第一阶段	7500mg	5%葡萄糖200mL	15–120分钟
第二阶段	2500mg	5%葡萄糖500mL	4小时
第三阶段	5000mg	5%葡萄糖1000mL	16小时

总疗程20小时

口服方案

首剂140mg/kg，后续70mg/kg每4小时×17次（72小时）

3. 血液净化指征与方式

指征

血药浓度>1000μg/mL（急性摄入）
急性肝衰竭（INR>2.0+意识障碍）
多器官衰竭或严重代谢性酸中毒（pH

<7.2）<>
NAC治疗下病情持续恶化

方式选择

血液透析（HD）

适于合并肾衰竭或严重酸中毒

分子吸附再循环系统（MARS）

肝衰竭为主时首选

鉴别诊断

需排除其他导致肝损伤的病因：

其他肝毒素

酒精、毒蕈、四氯化碳、抗结核药

感染性

病毒性肝炎（HAV/HBV/HEV）、败血症

缺血性

休克、心衰

自身免疫性

自身免疫性肝炎

关键鉴别点：明确对乙酰氨基酚摄入史+Rumack列线图应用+早期ALT升高（24小时内）

病例分析（模拟50kg患者）

基本信息

性别年龄：女性，45岁
主诉：自服对乙酰氨基酚50片（500mg/片）后12小时，恶心、呕吐伴上腹痛
既往史：抑郁症，未规律服药，无肝病史

现病史

摄入情况

12小时前因情绪激动自服对乙酰氨基酚缓释片25g（50×500mg），2小时后出现恶心，非喷射性呕吐3次

症状进展

就诊前6小时出现右上腹持续性钝痛，尿量减少（24小时约400mL）

诊治经过

初始评估（T=12h）

查体

神志清，皮肤巩膜无黄染；腹软，右上腹压痛（+），Murphy征（-）

实验室检查

ALT 520 U/L，AST 680 U/L
INR 1.8，血肌酐 186 μmol/L
对乙酰氨基酚血药浓度：62μg/mL（因缓释剂型，双峰浓度）

治疗过程

NAC静脉治疗（按50kg计算）

阶段	剂量	溶媒与体积	输注时间
第一阶段	7500mg	5%葡萄糖200mL	60分钟
第二阶段	2500mg	5%葡萄糖500mL	4小时
第三阶段	5000mg	5%葡萄糖1000mL	16小时

辅助治疗

补液维持尿量>0.5mL/kg/h
维生素K 10mg肌注纠正凝血障碍

病情演变

T=48h：ALT峰值2850 U/L，INR 3.0，血肌酐210 μmol/L，出现轻度黄疸
T=72h：肝肾功能逐步改善（ALT 1200 U/L，INR 1.5），尿量恢复
T=5天：出院时ALT 180 U/L，肌酐恢复正常

救治经验总结

关键决策点

缓释制剂需监测双峰浓度，即使首次浓度低于毒性线仍需重复检测
NAC启动无需等待血药浓度结果（本例因延迟就诊未用活性炭）

NAC输注注意事项

葡萄糖液为溶媒（生理盐水易致沉淀）
过敏反应（皮疹/支气管痉挛）发生率15%，短暂停药+抗组胺药后可续用

血液净化未启用原因

虽符合肝衰竭标准（INR>2），但NAC治疗后INR未持续升高，肾功能恢复快

预防再中毒策略

精神科随访+教育：复方感冒药对乙酰氨基酚含量（每日勿超4g）