有机磷中毒诊疗指南与危重病例分析
基于2023版诊治要求与2016专家共识的临床实践指南
病因机制
毒物分类 (LD₅₀)
剧毒类: 甲拌磷、内吸磷、对硫磷 (<10 mg=””>
中毒途径
- 生活性中毒：误服、自服或食用污染食物
- 使用性中毒：皮肤接触或呼吸道吸入
- 生产性中毒：职业暴露防护不足
中毒机制
有机磷抑制胆碱酯酶（ChE）活性→乙酰胆碱蓄积→持续刺激胆碱能受体：
- 毒蕈碱（M）受体→平滑肌痉挛、腺体分泌增加
- 烟碱（N）受体→肌束震颤、肌无力、呼吸肌麻痹
- 中枢神经系统→意识障碍、抽搐
临床表现
胆碱能危象
毒蕈碱样症状: 瞳孔针尖样、大汗、流涎、呕吐、腹痛、肺水肿
烟碱样症状: 肌束震颤、肌力减退、血压升高、心律失常
中枢神经症状: 头痛→烦躁→抽搐→昏迷
特殊表现
诊断标准
确诊依据
接触史 + 典型症状（M/N样） + 全血ChE活性下降
毒物检测（血、尿、胃内容物）为金标准
病情分级
| 分级 | ChE活性 | 临床表现 |
|---|---|---|
| 轻度 | 50%-70% | 仅有M样症状 |
| 中度 | 30%-50% | M样 + N样症状 |
| 重度 | <30%<> | 昏迷、肺水肿、呼吸衰竭 |
治疗方案
救治原则
清除毒物
解毒剂
呼吸支持
防治并发症
阻止毒物吸收
皮肤/眼污染
清水冲洗 ≥1
5分钟
口服中毒
- 洗胃: 温清水（敌百虫忌用碳酸氢钠，对硫磷忌用高锰酸钾）
- 吸附: 活性炭50-100g胃管注入
- 导泻: 硫酸镁20-30g或20%甘露醇250ml
解毒剂应用
目标: 快速达到”阿托品化”（瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、HR 90-110次/分）
重度中毒用法:
首剂5-10mg IV → 每5-15分钟重复3-5mg → 维持量1-3mg/h（持续24-48小时）
警惕阿托品中毒：谵妄、高热、HR>120次/分需减量
原则: 早期、足量、肌肉注射（首选）
成人用法:
首剂：轻度0.5g IM，中度0.75-1.5g IM，重度1.5-2.5g IM
维持：每2小时0.5-1g IM（重度持续3-5天）
血液净化指征
- 重度中毒（ChE
<30%）伴呼吸衰竭<>
- 服毒量大（>200ml）、脂溶性毒物（如乐果）
- 常规治疗无效或反跳
方式：血液灌流（HP）或连续性血液滤过（CVVH），2-3次/疗程
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 氨基甲酸酯类中毒 | 病程短（2-6小时恢复），ChE活性可自行恢复 |
| 急性胃肠炎 | 无瞳孔缩小、肌颤，ChE正常 |
| 脑炎 | 发热、脑脊液异常，无ChE下降 |
| 巴比妥类中毒 | 瞳孔扩大，镇静状态，毒物检测可区分 |
| 重症肌无力危象 | 新斯的明试验阳性，无毒物接触史 |
危重抢救病例（敌敌畏中毒）
病例资料
基本信息
- 性别年龄: 男性，45岁
- 主诉: 自服敌敌畏200ml后昏迷1小时
- 既往史: 抑郁症（长期口服舍曲林）
入急诊时状态
- 生命体征: BP 80/50mmHg, HR 45次/分, R 8次/分, SpO₂ 70%
- 神经系统: 深昏迷（GCS 3分），双侧针尖样瞳孔
- 其他体征: 全身大汗，口腔大量分泌物，双肺湿啰音
辅助检查
全血ChE活性
15%
(正常70%-130%)
动脉血气
pH 7.10, PaO₂ 45mmHg, Lac 8.0mmol/L
血敌敌畏浓度
8.5μg/ml
(致死量>2μg/ml)
救治时间轴
0-30分钟: 紧急处置
- 气道管理: 气管插管，机械通气（FiO₂ 100%, PEEP 10cmH₂O）
- 循环支持: 快速补液1500ml + 去甲肾上腺素维持血压
- 解毒剂: 阿托品首剂10mg IV → 共30mg达阿托品化
- 氯解磷定: 2.0g IM → 1.0g每2小时肌注
1-3小时: 毒物清除
- 洗胃: 温清水20L洗至无色无味
- 吸附导泻: 活性炭100g + 甘露醇250ml
- 血液灌流: 入院4小时后行HP（2.5小时/次，共2次）
24小时: 病情改善
- 意识转浅昏迷（GCS 8分）
- ChE升至25%
- 阿托品减量至2mg/h
72小时: 反跳现象
- 突发瞳孔缩小、肺水肿
- 追加阿托品5mg IV ×3次
- 再次血液灌流1次
第5天: IMS出现
- 抬头无力、呼吸困难
- 紧急气管切开，呼吸机支持7天
第14天: 转归
- 转出ICU
- 遗留双下肢肌力4级（OPIDP早期表现）
经验总结与复盘
救治关键点
- 早期大剂量阿托品快速化（30mg/30分钟）逆转呼吸衰竭
- 洗胃联合血液灌流清除毒物（敌敌畏脂溶性高，HP有效）
- IMS预见性插管避免呼吸骤停
用药教训
- 阿托品减量过快导致反跳（第3天仅1mg/h）
- IMS未预防性使用突击量氯解磷定
最新推荐调整
长托宁替代阿托品
半衰期长（10小时），不易过量（首剂3-6mg IV）
糖皮质激素防治IMS
甲泼尼龙40-80mg IV qd（降低肌坏死风险）
警示: 敌敌畏中毒反跳率高达20%，需监测ChE至>50%方可减量解毒剂
本病例及诊疗要点严格参照：
- 《急性有机磷农药中毒诊治要求（2023版）》
- 《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》
急性有机磷农药中毒急诊用药规范（50kg患者）
基于2023版《急性有机磷农药中毒诊治要求》及2025年《中国血液吸附急诊专家共识》
核心救治原则
早期足量
首剂冲击，快速达到阿托品化
个体化调整
根据胆碱酯酶活性动态调整
防治并发症
警惕IMS及反跳现象
一、阿托品（抗M样症状）
竞争性拮抗乙酰胆碱对M受体的作用，解除支气管痉挛、抑制腺体分泌
剂量与用法（50kg成人）
| 中毒程度 | 首剂 | 重复给药 | 维持方案 | 阿托品化目标 |
|---|---|---|---|---|
| 轻度 | 1-2mg IV/IM | 每30分钟1-2mg，至症状缓解 | 0.5mg/h IV泵入 | 口干、皮肤干燥、HR 90-100次/分 |
| 中度 | 2-5mg IV | 每5-10分钟2-3mg，至瞳孔扩大、肺啰音减少 | 1-2mg/h IV泵入 | 瞳孔扩大（4-5mm）、无汗 |
| 重度 | 5-10mg IV | 每5分钟5mg，直至阿托品化（通常需20-30mg） | 2-3mg/h IV泵入 | HR 100-110次/分、躁动 |
阿托品化判定标准
- 瞳孔扩大（4-5mm）
- 皮肤干燥无汗
- 肺部湿啰音消失
- 心率增快（90-110次/分）
注意：单一心率增快可能为过量表现！
注意事项
- 过量表现：谵妄、高热(>39℃)、肠麻痹、尿潴留、HR>120次/分
- 禁用人群：青光眼、前列腺肥大患者慎用
- 环境风险：高温环境中警惕中暑风险
二、长托宁（盐酸戊乙奎醚）
选择性拮抗M1、M3受体，不增快心率，半衰期长(10小时)，逐步替代阿托品
剂量与用法（50kg成人）
| 中毒程度 | 首剂 | 重复给药 | 维持方案 | 联用复能剂 |
|---|---|---|---|---|
| 轻度 | 1-2mg IM | 8-12小时后1mg IM（如需） | 无需维持 | 氯解磷定0.5g IM |
| 中重度 | 2-4mg IM | 每1-2小时评估，未达标追加1-2mg | 首剂半量每8-12小时IM | 氯解磷定1.0-1.5g IM |
临床优势
- 不增快心率，心功能差患者更安全
- 半衰期长(10小时)，给药间隔长
- 敌敌畏/乐果中毒（反跳率高）优先选用
注意事项
- 禁忌症：青光眼、前列腺增生伴尿潴留
- 联用阿托品：若已用阿托品，首剂减半
- 起效判定：口干、皮肤干燥（心率不增快为正常）
三、碘解磷定（胆碱酯酶复能剂）
复活磷酰化胆碱酯酶，对敌百虫、敌敌畏、乐果效果较差，需与抗胆碱药联用
剂量与用法（50kg成人）
| 中毒程度 | 首剂 | 重复给药 | 输注方式 |
|---|---|---|---|
| 轻度 | 0.5g（15mg/kg） IV | 每2小时0.5g，共2次 | 生理盐水20ml稀释后IV慢推（>5分钟） |
| 中度 | 1.0g（20mg/kg） IV | 每2小时0.5g，持续6-8小时 | 生理盐水100ml稀释后IV滴注（30分钟滴完） |
| 重度 | 1.5g（30mg/kg） IV | 每1小时0.5g，持续12小时后改每2小时1次 | 生理盐水250ml稀释后IV滴注（1小时滴完） |
关键用药要点
- 溶媒选择：必须用生理盐水稀释！禁用葡萄糖溶液
- 突击量方案（重度推荐）：首剂后0.5g/h持续泵注12小时
- 输注速度：推注时间≥5分钟，滴速≤500mg/h
禁忌与调整
- 碘过敏者：改用氯解磷定
- 肾功能不全：减量30%使用
- 不良反应：过快可致眩晕、视物模糊、呼吸抑制
四、急诊救治要点与最新进展
解毒剂联用策略
经典方案
阿托品 + 碘解磷定
适于基层医院，但阿托品过量风险高
优化方案
长托宁 + 氯解磷定
血流动力学更稳定，IMS发生率降低40%
血液净化指征（2025共识更新）
-
重度中毒（ChE
<30%>
-
服毒量＞100ml或脂溶性毒物（如乐果）
-
方式：血液灌流(HP)2-3次，每次2.5小时，首诊6小时内启动
防反跳与IMS的关键干预
长程解毒剂
长托宁维持用药需至ChE恢复＞50%
糖皮质激素
甲泼尼龙40mg IV qd×3天，减轻肌坏死
五、参考文献
- 《急性有机磷农药中毒诊治要求（2023版）》
- 《中国血液吸附急诊专家共识（2025）》
- 碘解磷定药品说明书及长托宁临床应用专家建议
注：所有方案需结合胆碱酯酶活性动态监测（目标维持＞50%）及临床反应调整，敌敌畏、乐果中毒者至少观察7天防反跳。
碘解磷定急诊使用规范（2025最新指南）
基于最新指南与循证证据（截至2025年）的临床应用规范
本指南针对体重50kg患者的临床场景，重点把握”早期足量、个体化调整、规避禁忌“原则。
一、临床应用定位与原则
适应症
- • 用于急性有机磷中毒（敌百虫、敌敌畏、乐果效果较差）
- • 越早使用越好：中毒48小时后胆碱酯酶（ChE）”老化”，疗效显著降低
作用机制
复活磷酰化ChE，解除烟碱样症状（肌颤、肌无力）
联用要求
必须与抗胆碱药（阿托品或长托宁）联用，单用无效
二、具体给药方案（50kg成人）
1. 剂量与频率
| 中毒程度 | 首剂 | 重复给药 | 维持方案 |
|---|---|---|---|
| 轻度 | 0.5g IV | 每2小时0.5g，共2次 | 症状缓解后停用 |
| 中度 | 1.0g IV | 每2小时0.5g，持续6-8小时 | 每4-6小时0.5g，至ChE＞50% |
| 重度 | 1.5g IV | 每1小时0.5g×3次，后改每2小时1.0g | 0.5g/h持续泵注12小时（突击量） |
关键调整依据：
- 症状改善：肌颤减少、肌力恢复
- ChE活性：目标恢复至＞50%
- 毒物类型：敌敌畏/乐果中毒需延长疗程至5-7天
2. 输注规范
溶媒选择
必须用生理盐水稀释！ 禁用葡萄糖溶液（pH 3.2-5.5加速药物分解）
| 给药方式 | 稀释方法 | 输注速度 | 禁忌 |
|---|---|---|---|
| 静脉推注 | 生理盐水20ml稀释0.5g | ≥5分钟缓慢推注 | 避免快速推注（致呼吸抑制） |
| 静脉滴注 | 生理盐水100ml稀释0.5-1.0g | 滴注时间≥30分钟 | 滴速＞500mg/h增加不良反应 |
三、临床使用关键注意事项
禁忌证
绝对禁忌
对碘过敏者（改用氯解磷定）
相对禁忌
肾功能不全（减量30%）、妊娠（权衡获益风险）
不良反应应对
- • 常见：短暂眩晕、视力模糊→ 减慢输注速度
- • 严重：呼吸抑制→立即停药并机械通气支持
解毒剂联用调整
与阿托品联用
碘解磷定增强阿托品效应，需减少阿托品剂量20%
长托宁替代
优先用于心功能不全者，无需调整碘解磷定剂量
四、重度中毒并发症防治与特殊方案
“突击量”持续泵注（重度首选）
方案：首剂1.5g IV后，以0.5g/h泵注12小时 → 显著降低中间综合征（IMS）风险
血液净化联用指征
- • 重度中毒（ChE＜30%）或服毒量＞100ml：首剂碘解磷定后立即行血液灌流（HP），2.5小时/次，间隔24小时重复
- • 脂溶性毒物（如乐果）：HP后追加碘解磷定0.5g IV
IMS预警与处理
监测时段
中毒后24-96小时
干预
提前气管插管 + 甲泼尼龙40mg IV qd（减轻肌坏死）
五、主要参考文献与指南
急诊实践提示
- 敌敌畏/乐果中毒者，即使症状缓解仍需监测ChE至＞60%（反跳率高）
- 碘解磷定总量不宜＞12g/24h（防药物性ChE抑制）
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