急诊科深静脉穿刺置管选择指南（2025版）

基于最新指南和文献的系统性综述

穿刺部位选择与适应症

股静脉

适用场景：心肺复苏(CPR)、休克需快速建立通路、颈部/胸部创伤无法行上半身穿刺时

优点

操作简单，穿刺成功率高(尤其体表标志法)，不受气胸风险影响

缺点

感染风险较高，活动受限，血栓形成风险增加

2025指南更新

非紧急情况下首选超声引导以降低误穿股动脉风险(误穿率从传统10%降至<3%)<>

颈内静脉(IJV)

适用场景：需长期置管(如脓毒症抗生素治疗)、血流动力学监测、高静脉压患者

解剖要点

92%位于颈动脉前外侧，但5.5%存在解剖变异(如重叠或内侧走行)

超声引导必要性

首次尝试成功率提高40%，并发症(气胸、颈动脉穿刺)降低50%以上。动态超声引导优于静态标记法

锁骨下静脉

适用场景：患者活动需求高(如转院)、需低感染风险通路(感染率较股静脉低60%)

挑战

锁骨遮挡影响超声成像，误穿胸膜致气胸风险达1.5-3%

改良技术

2025年指南推荐侧方入路(腋静脉穿刺)避开锁骨阴影，超声长轴平面内进针减少胸膜损伤

外周置入中心导管(PICC)

急诊新趋势：适用于需中长期治疗(≥2周)的危重患者(如骨髓炎、复杂感染)

优势

感染风险较CVC低，可耐受6个月留置，美观且利于活动

限制

贵要静脉首选(管径大、无伴行神经)，头静脉栓塞风险高；慢性肾病患者避免使用

超声引导技术：金标准与操作更新

动态超声引导

实时追踪针尖和导管，首次成功率>90%，较体表标志法缩短操作时间40%

短轴视图(SAX)

用于快速定位血管，但需注意"滑移伪影"(针尖误判)

长轴视图(LAX)

确保针尖全程可视，降低后壁穿透风险

特殊人群超声应用

儿童/肥胖患者

高频线性探头(10-15MHz)提高浅表静脉显影；Tourniquet(止血带)辅助静脉扩张

解剖变异患者

术前超声评估血管走行，标记变异部位，避免穿刺并发症

并发症防控与质控措施

感染预防

氯己定消毒皮肤(聚维酮碘需彻底清除防甲状腺抑制)
2025年安徽护理新规要求：深静脉维护需每日评估置管必要性，非必要48h内拔除

血栓防控

肝素盐水封管(浓度：成人100U/ml，儿童10U/ml)
导管尖端位置确认：上腔静脉/下腔静脉中心位(X线或超声验证)，偏移增加血栓风险

机械性损伤

导丝置入后超声确认位置，避免误入颈内静脉或心房
改良Seldinger技术(细针穿刺+微导丝)用于凝血障碍者

特殊人群管理

人群	推荐通路	注意事项
儿童	PICC(右大隐静脉)	管径<7mm时成功率骤降，需超声引导<>
凝血障碍/抗凝患者	超声引导股静脉	避免锁骨下穿刺(出血难压迫)
慢性肾病	避免PICC，选颈内静脉	保护上肢静脉以备透析瘘管
肥胖患者	长针颈内静脉(≥6cm穿刺针)	加压暴露血管，避免股静脉(感染风险↑)

急诊操作流程优化建议

决策树

急诊需深静脉置管

评估紧急程度

CPR/休克

股静脉-体表标志法

非紧急

评估预期置管时长

＜2周

颈内静脉-超声引导

≥2周

PICC-贵要静脉

团队协作

专人操作

置管与维护需专人操作(如PICC专科护士)
2025年安徽价格项目新规

重症监护护理(含深静脉维护)按小时计费，与分级护理不叠加

总结与未来方向

选择原则

急诊深静脉通路选择需权衡紧急程度、置管时长、患者解剖及基础疾病

黄金标准

超声引导颈内静脉置管(平衡安全性与多功能性)

未来方向

Midline导管(14天留置)即将引入国内急诊，填补短期与长期通路间的需求

质控核心

每日评估导管必要性、规范维护流程(冲管/敷料)、多学科协作降低并发症