食管异物、穿孔及继发性肺炎诊疗方案（2025版）
食管异物、穿孔及继发性肺炎诊疗方案（2025版）
基于最新指南和文献的急诊临床诊疗策略
核心要点
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CT扫描是诊断食管异物和穿孔的首选方法（敏感性＞95%）
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纽扣电池和尖锐异物需在6小时内紧急处理
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食管穿孔合并纵隔炎死亡率高达50%，需多学科协作
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不明原因发热+吞咽痛需首先排除食管穿孔
一、食管异物急诊评估与诊断
高危人群与临床表现
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高危人群：老年人（假牙松动）、儿童（硬币、电池）、精神障碍者
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典型症状：吞咽困难、颈胸部疼痛（与嵌顿位置一致）、呕吐
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警示征象：发热、呕血、呼吸困难提示并发症
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致死性并发症：食管穿孔→纵隔炎、食管主动脉瘘、气道压迫窒息
影像学检查策略
CT扫描（推荐一线）
• 敏感性＞95%，可定位异物
• 评估穿孔（食管壁增厚、纵隔积液/积气）
• 检测血管损伤
高风险异物分类与处理优先级
| 异物类型 |
风险等级 |
并发症风险 |
处理时限 |
| 纽扣电池、尖锐骨片 |
极高 |
6小时内穿孔、瘘管形成 |
立即处理 |
| 长条形异物（＞5cm） |
高 |
嵌顿、压迫性坏死 |
12小时内 |
| 钝性异物（硬币等） |
中 |
黏膜溃疡（滞留＞24h） |
24小时内 |
二、食管穿孔与肺炎的诊疗策略
食管穿孔识别（危及生命！）
警示征象
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皮下气肿、纵隔积气（CT可见"V字征"）
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持续性高热、白细胞升高、脓毒症表现
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胸水（左侧多见）、Hamman征（纵隔摩擦音）
穿孔后果
→ 纵隔炎/脓肿（50%死亡率）、脓胸、坏死性肺炎
继发性肺炎管理
机制：食管穿孔→纵隔感染蔓延至肺，或误吸导致吸入性肺炎
常见病原体：革兰阴性菌（如肺炎克雷伯菌）和厌氧菌（如拟杆菌）
抗感染方案
经验性覆盖
三代头孢（如头孢曲松）+甲硝唑/克林霉素（抗厌氧菌）或β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林他唑巴坦）
依据培养调整
尽早获取血、胸水或支气管肺泡灌洗液培养
多学科协作（MDT）紧急处理
内镜团队
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适应证：尖锐异物、电池（6小时内）、完全梗阻
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禁忌证：已穿孔者避免胃镜（防气腹加重感染）→改硬质食管镜
胸外科干预指征
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穿孔＞24h、纵隔脓肿、大血管损伤
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内镜取出失败
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手术方式：食管修补+T管引流、纵隔清创、食管支架封堵
血管介入
疑似主动脉损伤时，急诊CTA + 备覆膜支架置入
三、急诊关键处理流程
生命支持优先
气道管理
• 异物致窒息时立即行海姆立克法
• 喉水肿予肾上腺素雾化
循环支持
穿孔合并感染性休克时，快速补液+去甲肾上腺素维持灌注压
并发症肺炎的鉴别要点
| 特征 |
吸入性肺炎 |
纵隔炎继发肺炎 |
| 起病速度 |
数小时内 |
24-72小时 |
| 影像特点 |
右肺下叶浸润 |
纵隔增宽+双侧肺门浸润 |
| 胸水 |
少见 |
常见（渗出性） |
| 关键标志物 |
降钙素原轻度升高 |
CRP＞100mg/L+LDH显著↑ |
四、预防与特殊人群管理
预防措施
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老年人：进食时专注，假牙定期检查
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儿童：避免接触小物件
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内镜操作：使用橡皮障、防脱落缝线减少口腔诊疗误吞
急诊医师备忘录
• "不明发热+吞咽痛=排除穿孔"，CT是诊断核心
• 纽扣电池/尖锐异物需按"分钟级"响应
• 多学科协作（耳鼻喉科、胸外科、消化科）是降低死亡率的关键
权威依据
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• 2020版《成人食管异物急诊处置专家共识》
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• 2025年保加利亚圣乔治大学医院419例多学科研究
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• 2025年《口腔诊疗误吞误吸防范共识》应急处置条款
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