艰难梭菌感染（CDI）诊疗指南解读及病例分析

艰难梭菌感染诊疗指南

概述

艰难梭菌（Clostridioides difficile）是一种革兰阳性厌氧芽孢杆菌，主要引起抗生素相关性腹泻和假膜性结肠炎。

流行病学数据：

中国CDI患病率约11.4%
住院患者发病率7.06例/万患者日
高毒力菌株（如RT027/NAP1/BI型）全球流行

病因与发病机制

危险因素：

抗生素暴露年龄＞65岁免疫抑制慢性肾病炎症性肠病长期住院

发病机制：

1

抗生素破坏肠道菌群→艰难梭菌过度繁殖

2

分泌毒素A/B→损伤肠黏膜→炎性反应及假膜形成

临床表现分型

分型	症状与体征
轻-中度	水样腹泻（≥3次/24h）、腹痛、低热
重度	腹泻+以下≥2项：白蛋白＜3g/dl、WBC≥15,000/mm³、肌酐＞1.5倍基线、体温＞38.5℃
暴发性	肠梗阻、中毒性巨结肠、脓毒症休克、乳酸＞2.2mmol/L

诊断标准（中国2024指南）

疑诊标准：

腹泻+高危因素（抗生素/PPI使用、住院史）

临床诊断：

两步法检测：

1

谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原筛查（敏感性＞90%）

2

GDH阳性者加检毒素ELISA或核酸扩增（NAAT）

内镜检查：

乙状结肠镜见假膜（仅用于不典型病例）

治疗方案

分型	一线治疗	替代方案
轻-中度	万古霉素 125mg PO q6h×10天	非达霉素 200mg PO q12h×10天
重度	万古霉素 500mg PO q6h + 甲硝唑500mg IV q8h	非达霉素 200mg PO q12h
暴发性	万古霉素 500mg PO/NG q6h + 甲硝唑500mg IV q8h	外科会诊（结肠切除）
首次复发	同初治方案	粪菌移植（FMT）
≥2次复发	FMT（治愈率＞90%）	贝洛苏单抗+抗生素

儿童用药：万古霉素 40mg/kg/日 PO 分3-4次（最大剂量2g/日）

鉴别诊断

其他感染性腹泻：

沙门菌、产志贺毒素大肠杆菌（便培养/PCR鉴别）

非感染性腹泻：

炎症性肠病、缺血性肠炎（CT血管成像鉴别）

预后

轻中度治愈率＞90%，暴发性病死率30%~50%

复发危险因素：年龄＞75岁、合并肾衰、NAP1/027株感染

典型病例分析

病例资料

既往史：

65岁男性，2周前因肺炎静脉注射头孢曲松（2g/日×7天），有糖尿病史10年。

主诉：

水样泻12-15次/日伴高热（39.2℃）、腹痛3天。

现病史：

腹泻为黄绿色水样便，含黏液，无血
腹痛为全腹持续性绞痛
伴恶心、乏力

体征与检查

体征：

BP 85/50mmHg，HR 120次/分
腹膨隆，全腹压痛+反跳痛，肠鸣音减弱

辅助检查：

血常规：

WBC 28,000/mm³，中性粒92%

生化：

肌酐 186μmol/L（基线70μmol/L）

乳酸：

3.5mmol/L

CT：

结肠壁广泛增厚伴"手风琴征"

诊断与治疗

诊断：

暴发性艰难梭菌感染

符合：脓毒症休克+肠梗阻+乳酸＞2.2mmol/L

脓毒性休克

治疗经过：

1

液体复苏：生理盐水2L快速输注（30min内）→ 血压升至100/60mmHg

2

抗生素：万古霉素 500mg + 生理盐水 100mL，经鼻胃管注入 q6h

3

辅助治疗：白蛋白输注、去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg

转归与经验总结

转归：

72h后腹泻减至3次/日，乳酸降至1.1mmol/L

10天疗程后出院，未复发

救治经验总结：

1

对休克+肠梗阻+乳酸升高者，无需等待毒素结果即启动联合治疗

2

万古霉素需口服/鼻饲（静脉给药肠内无浓度），用生理盐水溶解

3

先纠正休克再行肠镜等侵入操作（避免肠穿孔）

参考文献指南

《中国艰难梭菌感染诊治及预防指南（2024版）》
ACG Clinical Guidelines: CDI (2021)
《艰难梭菌感染诊断团体标准》（T/CPMA 008-2020）
《儿童CDI治疗进展》（2024）