中消化道出血的临床诊治与危重病例分析
中消化道出血的临床诊治与危重病例分析
根据最新指南和临床研究进展的系统阐述
概述
中消化道出血(Middle Gastrointestinal Bleeding，MGIB)传统上指Treitz韧带至回盲瓣之间的空肠及回肠出血，占全部消化道出血的5%-10%。
2015年美国胃肠病学会提出以"小肠出血"替代不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding，OGIB)的概念。
关键数据
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占消化道出血比例：5%-10%
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诊断率随技术进步有所提高
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仍是消化系统急症中的诊治难点
病因及机制
常见病因分类
血管性病变
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血管畸形(60岁以上患者主要病因)
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Dieulafoy病(黏膜下动脉畸形)
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静脉曲张(门脉高压相关)
炎症性病变
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克罗恩病(年轻患者常见)
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NSAIDs相关性肠病
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感染性肠炎
肿瘤性病变
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胃肠道间质瘤(GIST)
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腺癌
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淋巴瘤
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神经内分泌肿瘤
其他
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Meckel憩室(儿童及青少年常见)
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肠套叠
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放射性肠炎
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缺血性肠病
临床表现
症状表现
显性出血
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黑便(上段小肠出血)
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暗红色或鲜红色血便(下段小肠出血)
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呕血(罕见，仅大量出血反流至胃时出现)
隐性出血
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反复缺铁性贫血
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粪便隐血阳性
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乏力、头晕等贫血症状
体征表现
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生命体征变化：心率增快、血压下降(出血量>15%血容量)
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贫血体征：睑结膜苍白、甲床苍白
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腹部体征：压痛(炎症或缺血)、肿块(肿瘤或肠套叠)
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皮肤黏膜：毛细血管扩张(遗传性出血性毛细血管扩张症)
诊断标准
初步评估
病史采集
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出血特征(颜色、量、频率)
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用药史(NSAIDs、抗凝药)
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既往出血史或相关疾病史
检查方法
实验室检查
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全血细胞计数(Hb动态监测)
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凝血功能(PT、APTT、INR)
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肝肾功能
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便常规+隐血
治疗方案
急性期处理
复苏治疗
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建立两条大静脉通路(≥18G)
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晶体液快速输注(生理盐水或平衡液)
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输血指征：Hb
<70g>
干预措施
内镜下治疗
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热凝固术(双极电凝、氩离子凝固)
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钛夹止血
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硬化剂注射
介入治疗
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血管造影+栓塞术
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适应证：内镜治疗失败或出血部位明确但内镜难以到达
外科手术
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适应证：大出血内科治疗无效、肿瘤性出血、穿孔风险高的病变
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术式：肠段切除术、血管结扎术
诊断流程
| 步骤 |
检查方法 |
适应症 |
| 一级检查 |
胃镜+结肠镜 |
所有疑似MGIB患者 |
| 二级检查 |
CTA/核素扫描 |
活动性出血患者 |
| 三级检查 |
胶囊内镜 |
隐性或间歇性出血 |
| 四级检查 |
小肠镜 |
病变定位及治疗 |
根据2020年中国下消化道出血诊治指南
危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
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性别：男
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年龄：48岁
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职业：个体商户
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体重：50kg
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入院时间：2025-12-08 14:30
现病史与既往史
现病史
患者3天前无诱因出现黑便，呈柏油样，每日2-3次，每次量约200-300g，伴头晕、乏力，未诊治。
1小时前排便后突发晕厥倒地，意识丧失约1分钟，自行苏醒后由120送至我院。途中呕吐咖啡样物1次，量约100ml。无呕血、腹痛、发热。
入院查体
一般情况
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神志淡漠，面色苍白，四肢湿冷
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BMI：18.5kg/m²
生命体征
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BP：85/50mmHg
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HR：128次/分
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RR：24次/分
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SpO₂：92%(未吸氧)
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体温：36.2℃
辅助检查
急诊实验室检查
| 项目 |
结果 |
参考值 |
| WBC |
8.5×10⁹/L |
3.5-9.5 |
| Hb |
58g/L |
130-175 |
| PLT |
65×10⁹/L |
125-350 |
| PT |
18.5s |
11-14 |
| APTT |
45s |
29-42 |
| INR |
1.8 |
0.8-1.2 |
影像学检查
床旁超声
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肝脏缩小，表面不平
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脾大(长径15cm)
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少量腹水
CTA(急诊)
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门静脉主干直径1.5cm
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胃底食管周围静脉曲张
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未见活动性对比剂外渗
病情评估
诊断
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急性上消化道大出血(食管胃底静脉曲张破裂？)
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失血性休克(代偿期)
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乙肝肝硬化失代偿期(Child-Pugh B级)
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脾功能亢进
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凝血功能障碍
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高血压病2级(很高危组)
危险分层
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GBS评分：16分(高危)
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Child-Pugh评分：9分(B级)
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AIMS65评分：3分(死亡率15-20%)
治疗经过
紧急处置(0-30分钟)
循环支持
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建立两条外周静脉通路(18G)
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快速输注生理盐水1000ml
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紧急配型红细胞6U、血浆600ml
药物治疗
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奥曲肽(25μg静推后50μg/h泵入)
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埃索美拉唑(80mg静推+8mg/h持续泵入)
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维生素K₁(10mg肌注)
监护措施
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心电监护
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留置导尿(监测每小时尿量)
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鼻胃管置入(引流观察出血情况)
内镜干预(入院2小时)
术前准备
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气管插管保护气道
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输注红细胞2U(1.5小时内输完)
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输注血浆200ml(1小时内输完)
操作过程
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胃镜下见食管静脉曲张(Li grade III)
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胃底静脉曲张(IGV1型)
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胃底静脉喷射性出血(Forrest Ib)
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行组织胶注射治疗
ICU监护(术后24小时)
输血策略
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目标Hb维持70-80g/L
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输注红细胞总量4U(分次)
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输注血浆总量400ml
监测指标
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每小时尿量(>30ml/h)
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每6小时监测Hb
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每日监测凝血功能
救治经验总结
教训反思
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早期识别不足：患者黑便3天才就诊，延误治疗
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基础病管理：肝硬化未规范随访和治疗
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复苏平衡：初期晶体液输注稍多，需更严格控制
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