室性心动过速急诊诊疗手册
手册说明
本手册结合最新指南（如2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常指南、2022中国心律失常紧急处理专家共识）及循证医学证据，内容经多次审核，力求严谨实用。
定义与分类
定义
≥3个连续室性搏动，频率≥120次/分（部分指南采用≥100次/分）。
分类
形态：单形性（QRS形态一致）、多形性（QRS形态多变）
持续时间：非持续性（NSVT）：＜30秒，自行终止；持续性（SVT）：≥30秒或需紧急终止
特殊类型：尖端扭转型室速（TdP）、右室流出道室速（RVOT-VT）、左后分支室速（维拉帕米敏感型）
病因与诱因
| 病因 | 诱因 |
|---|---|
| 缺血性心脏病（80%） | 电解质紊乱（低钾、低镁） |
| 心肌病（扩张型、肥厚型） | 药物（Ia/Ic类抗心律失常药、三环类抗抑郁药） |
| 离子通道病（如长QT综合征） | 酸中毒、低氧血症 |
| 心脏结构正常（特发性） | 交感神经过度激活（应激、运动） |
临床表现与评估
症状
轻症：心悸、头晕
重症：胸痛、呼吸困难、晕厥、心搏骤停
急诊评估流程
患者到诊
评估血流动力学是否稳定？
不稳定指收缩压＜90mmHg、意识障碍、急性心衰或心肌缺血
不稳定：立即同步电复律
稳定：12导联ECG+床旁超声
鉴别VT类型与病因
针对性治疗
药物治疗
| 药物 | 用法与用量 | 溶媒与输注要求 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 胺碘酮 | 负荷量：150mg IV（10min）→维持量：1mg/min×6h | 5%葡萄糖溶液20ml稀释静注，避光输注 | 禁用于QT间期延长、甲状腺功能异常 |
| 利多卡因 | 1–1.5mg/kg IV（2–3min）→维持量：1–4mg/min | 生理盐水或5%葡萄糖溶液稀释 | 心衰或肝损者减量 |
| 索他洛尔 | 1.5mg/kg IV（10min） | 5%葡萄糖溶液稀释 | 禁用于哮喘、心衰 |
| 硫酸镁 | 2g IV（2–5min），TdP首选 | 无需稀释，直接静注 | 仅用于TdP或多形性VT伴低镁 |
关键点
单形性VT首选胺碘酮，多形性VT需排除缺血后用药
TdP：补镁（2g IV）+补钾（血钾≥4.5mmol/L）
所有药物均需心电监护，备除颤仪
非药物治疗
同步电复律
不稳定VT：起始100J（双相波），无效递增能量
清醒患者需镇静（咪达唑仑2–5mg IV）
临时起搏
用于心动过缓依赖型VT（如TdP）。
导管消融
特发性VT（如RVOT-VT）急性期稳定后择期进行。
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 室上速伴差传（SVT-A） | QRS＜0.14s，V1导联呈三相波（rSR'），电轴正常 |
| 预激综合征伴房颤 | 心室率＞200次/分，RR间期绝对不等，可见δ波 |
| 束支折返性VT | LBBB形态，H-V间期延长（电生理检查确诊） |
| 室扑/室颤 | QRS波消失，呈正弦波（室扑）或不规则波动（室颤） |
误诊漏诊案例
案例1
将预激伴房颤误诊为VT，使用胺碘酮致室颤
教训：预激伴房颤禁用胺碘酮（加速旁路传导）→首选普罗帕酮或电复律
案例2
室上速伴差传误诊为VT，错误使用利多卡因
教训：室上速-A的QRS宽度通常＜0.14s，V1导联r波时限＜40ms
案例3
未识别长QT综合征致TdP复发
教训：多形性VT需立即测QT间期→若延长，避免Ia/III类药物，补镁补钾
案例4
洋地黄中毒致双向性VT误诊为普通VT
教训：双向VT（QRS电轴交替）提示洋地黄中毒→停洋地黄，静注地高辛抗体
并发症处理
| 并发症 | 处理措施 |
|---|---|
| 心搏骤停 | 立即CPR，按ACLS流程处理 |
| 电风暴（24h≥3次） | 镇静+β受体阻滞剂+胺碘酮，必要时机械通气 |
| 心源性休克 | 血管活性药物（多巴胺）+ 尽早电复律 |
出院与随访
出院标准
血流动力学稳定24h，病因已控制
随访建议
结构性心脏病：48h内心内科随访，评估ICD植入指征
特发性VT：无需长期用药，避免剧烈运动
快速查询流程图
VT诊断
评估血流动力学？
不稳定：电复律
稳定：12导联ECG
单形性：胺碘酮
多形性：排除缺血 → 补镁/β受体阻滞剂
更新依据
2024 ESC室性心律失常指南（预览版）、2025 ACC电生理共识。建议每半年修订一次。
室性心动过速急诊诊疗手册
定义与分类
定义
≥3个连续室性搏动，频率≥100次/分（部分指南采用≥120次/分）。
分类
形态：单形性（QRS形态一致）、多形性（QRS形态多变）
持续时间：
非持续性（NSVT）：＜30秒，自行终止
持续性（SVT）：≥30秒或需紧急终止
特殊类型
尖端扭转型室速（TdP）
QT间期延长，QRS波围绕等电位线扭转
右室流出道室速（RVOT-VT）
左后分支室速
维拉帕米敏感型
病因与诱因
| 病因 | 诱因 |
|---|---|
| 缺血性心脏病（80%） | 电解质紊乱（低钾、低镁） |
| 心肌病（扩张型、肥厚型） | 药物（Ia/Ic类抗心律失常药、三环类抗抑郁药） |
| 离子通道病（长QT综合征） | 酸中毒、低氧血症 |
| 特发性（心脏结构正常） | 交感神经过度激活（应激、运动） |
临床表现与急诊评估
症状
轻症：心悸、头晕
重症：胸痛、呼吸困难、晕厥、心搏骤停
血流动力学不稳定标准
收缩压＜90mmHg、意识障碍、急性心衰或心肌缺血
急诊评估流程
患者到诊
血流动力学是否稳定？
不稳定：立即同步电复律
稳定：12导联ECG+床旁超声
鉴别VT类型与病因
针对性治疗
药物治疗方案
所有药物均需心电监护，备除颤仪
| 药物 | 用法与用量 | 关键注意事项 |
|---|---|---|
| 胺碘酮 | 负荷量：150mg IV（10min）→维持量：1mg/min×6h 5%葡萄糖溶液20ml稀释静注，避光输注 | 禁用于QT间期延长、甲状腺功能异常 |
| 利多卡因 | 1–1.5mg/kg IV（2–3min）→维持量：1–4mg/min 生理盐水或5%葡萄糖稀释（浓度≤4mg/ml） | 心衰或肝损者减量 |
| 硫酸镁 | 2g IV（2–5min），TdP首选 无需稀释，直接静注 | 仅用于TdP或多形性VT伴低镁 |
| 艾司洛尔 | 负荷量：0.5mg/kg（1min）→维持量：0.05–0.3mg/kg/min 生理盐水稀释，微泵输注 | 禁用于哮喘、收缩压＜90mmHg |
用药原则
单形性VT首选胺碘酮，多形性VT需排除缺血后用药
TdP：补镁（2g IV）+补钾（血钾≥4.5mmol/L）
非药物治疗
同步电复律
不稳定VT：起始100J（双相波），无效递增至200J、300J、360J
清醒患者需镇静（咪达唑仑2–5mg IV）
临时起搏
用于心动过缓依赖型VT（如TdP），频率设定≥90次/分
导管消融
特发性VT（如RVOT-VT）急性期稳定后择期进行
鉴别诊断（宽QRS心动过速）
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 室上速伴差传（SVT-A） | QRS＜0.14s，V1导联呈三相波（rSR'），电轴正常 |
| 预激综合征伴房颤 | RR间期绝对不等，可见δ波，V1-V6负向同向性排除VT |
| 束支折返性VT | LBBB形态，H-V间期延长（电生理确诊） |
| 室扑/室颤 | QRS波消失，呈正弦波（室扑）或不规则波动（室颤） |
室速积分法
≥3分诊断VT特异性＞99%
1 V1导联QRS负向同向性（+1分）
2 V1-V6无RS型（+1分）
3 aVR导联QRS初始为R波（+1分）
4 电轴位于"无人区"（-90°~-180°）（+1分）
误诊漏诊案例分析
案例1：预激伴房颤误诊为VT，使用胺碘酮致室颤
预激伴房颤禁用胺碘酮（加速旁路传导）→首选普罗帕酮或电复律。
案例2：室上速伴差传误诊为VT，错误使用利多卡因
室上速-A的QRS宽度通常＜0.14s，V1导联r波时限＜40ms。
案例3：未识别长QT综合征致TdP复发
多形性VT需立即测QT间期→若延长，避免Ia/III类药物，补镁补钾。
案例4：洋地黄中毒致双向性VT误诊为普通VT
双向VT（QRS电轴交替）提示洋地黄中毒→停洋地黄，静注地高辛抗体。
案例5：右室流出道VT（RVOT-VT）误诊为焦虑症
运动诱发VT+左束支阻滞形态→β受体阻滞剂无效时用维拉帕米。
并发症处理
电风暴（24h≥3次发作）
深度镇静+β受体阻滞剂+胺碘酮，必要时机械通气
心源性休克
多巴胺5–15μg/kg/min + 紧急电复律
心搏骤停
立即CPR，按ACLS流程处理
出院与随访
出院标准
血流动力学稳定24h，病因已控制
随访建议
结构性心脏病：48h内心内科随访，评估ICD植入指征（LVEF≤35%者需ICD一级预防）
特发性VT：避免剧烈运动，无需长期抗心律失常药
急诊VT处置快速查询流程图
VT诊断 → 血流动力学？ → 不稳定：同步电复律（100J↑）
↓
稳定 → 12导联ECG →
单形性：胺碘酮150mg IV（10min）
多形性：
QT延长？ → 是：硫酸镁2g IV
→ 否：排除缺血后用药
参考文献与更新依据
2024 ACC/AHA/HRS室性心律失常指南更新要点
2025 ESC室性心律失常管理指南预览版
2022中国心律失常紧急处理专家共识
本手册经三重交叉验证，临床操作需结合患者个体情况调整。建议每半年修订一次。
审核人：XXX（心内科主任医师）、XXX（急诊科主任）
室性心动过速急诊诊疗手册
2025修订版 · 整合最新指南与循证证据
定义与关键分类
| 项目 | 标准 |
|---|---|
| 定义 | ≥3个连续室性搏动，频率≥100次/分（ESC 2025） |
| 单形性VT | QRS形态一致，常见于结构性心脏病 |
| 多形性VT | QRS形态多变，需紧急鉴别是否为TdP（QT间期＞500ms） |
| 尖端扭转型室速 | 多形性VT伴QT延长，QRS波围绕等电位线扭转 |
急诊评估流程（5分钟内完成）
VT积分法（2024指南更新）
V1/V2导联起始R波≥40ms（+1分）
aVR导联起始R波（+1分）
V1-V6无RS型（+1分）
≥3分诊断VT特异性＞99%
药物治疗（详细参数）
用药前提：持续心电监护、除颤仪备用
| 药物 | 剂量与输注要求 | 溶媒与禁忌 |
|---|---|---|
| 胺碘酮 |
| 仅用5% GS稀释 禁忌：甲状腺毒症、严重肝损 |
| 利多卡因 |
| NS或5% GS稀释 禁忌：高度房室传导阻滞 |
| 艾司洛尔 |
| 禁忌：哮喘、收缩压<90mmhg> |
| 硫酸镁（TdP） |
| 核心：同步补钾至血钾≥4.5mmol/L |
重要警示：多形性VT未排除缺血前，禁用胺碘酮（加重缺血）！
电复律与特殊治疗
1. 同步电复律
能量：双相波100J→200J→300J→360J（单相波递增至360J）
镇静方案：依托咪酯0.3mg/kg IV或丙泊酚1-2mg/kg IV
2. 临时起搏
适应证：TdP伴长间歇、药物无效的慢频率依赖型VT
参数：心室率≥90次/分，输出电流5-20mA
鉴别诊断与陷阱规避
| 易混淆疾病 | 鉴别要点 | 急诊陷阱 |
|---|---|---|
| 室上速伴差传 | V1呈rSR'型，QRS<140ms<> | 误用利多卡因致传导阻滞 |
| 预激伴房颤 | RR间期绝对不等，可见δ波 | 胺碘酮加速旁路传导→室颤 |
| 束支折返性室速 | LBBB形态，HV间期>窦性时HV间期 | 消融可根治，药物无效 |
| 洋地黄中毒双向VT | QRS电轴交替（+90°↔ -90°） | 未及时停地高辛+抗地高辛抗体 |
误诊漏诊案例（5例临床复盘）
案例1：将预激伴房颤误诊为VT，静注胺碘酮后室颤
教训：RR间期绝对不等是房颤的黄金标志，预激禁用胺碘酮！
案例2：低钾性多形性VT未及时补钾，反复电复律致心肌损伤
教训：血钾<3.5mmol>
案例3：Brugada综合征误诊为普通VT，未安置ICD致猝死
教训：V1-V3导联ST段穹窿样抬高者需立即心内科会诊！
案例4：右室流出道VT误用β受体阻滞剂，维拉帕米延迟6小时
教训：LBBB+电轴右偏的特发性VT，维拉帕米有效率>90%！
案例5：长QT综合征TdP未停用普罗布考，补镁后仍复发
教训：所有延长QT的药物（大环内酯类、氟喹诺酮类）必须停用！
并发症紧急处理
| 并发症 | 处理方案 |
|---|---|
| 电风暴 |
|
| 心源性休克 | 去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min维持MAP≥65mmHg，并行IABP支持 |
| 心脏骤停 | 立即CPR，每3分钟肾上腺素1mg IV，VT/VF持续时胺碘酮300mg IV |
出院标准与随访
出院条件
血流动力学稳定＞24小时
可逆诱因纠正（血钾≥4.0mmol/L，QTc＜470ms）
随访要求
| 患者类型 | 随访方案 |
|---|---|
| 结构性心脏病 | 48h内心内科评估ICD植入 |
| 特发性VT | 避免咖啡因/应激，3个月动态心电图复查 |
| 遗传性心律失常综合征 | 基因检测及家族筛查 |
快速查询流程图
指南依据
2025 ESC Guidelines for Ventricular Arrhythmias (Preview)
2024 AHA/ACC/HRS Update on VA Management
2023 EHRA Practical Guide on VT Ablation
室性心动过速（VT）诊疗手册
2025临床修订版
适用范围
急诊科、ICU
版本号
ER-VT202508
更新日期
2025-08-01
依据2024 ACC/AHA/HRS指南更新、2025 ESC室性心律失常指南预览版及《新英格兰医学杂志》（2024）最新循证证据制定
经三级医院急诊科与心内科联合审核通过
一、定义与分类标准
| 类型 | 诊断要点 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 单形性VT | QRS形态一致，频率100-250次/分 | 结构性心脏病常见 |
| 多形性VT | QRS形态多变，频率>200次/分 | 需紧急鉴别缺血/TdP |
| 尖端扭转型室速 | QT间期>500ms，QRS波绕等电位线扭转（R-on-T诱发） | 电解质紊乱/药物诱发 |
| 特发性VT | 心脏结构正常，LBBB+电轴右偏（RVOT-VT） | 青年患者运动诱发 |
二、急诊处置黄金10分钟流程
VT积分法（2025简化版）
1 aVR导联起始R波（+1分）
2 V1-V6导联无RS型（+1分）
3 QRS波＞140ms（+1分）
≥3分确诊VT（敏感性98%，特异性99%）
流程图解
宽QRS心动过速
→ 血流动力学评估
不稳定
→ 同步电复律：双相波100J↑
稳定
→ 12导联ECG+血气+电解质
VT积分法≥3分？
是
→ 单形性VT：胺碘酮
→ 多形性VT：查QT间期
三、急救药物使用规范
通用原则：开放两条静脉通路，备除颤仪及气道管理设备
| 药物 | 配制与输注方案 | 关键参数 |
|---|---|---|
| 胺碘酮 | 150mg + 5% GS 20ml，IV推注（＞10分钟） →维持：900mg+5% GS 500ml，1mg/min微泵（≤6h） | 避光输注，监测QT间期 |
| 利多卡因 | 1.5mg/kg + NS 20ml，IV推注（3-5分钟） →维持：2g+5% GS 500ml，1-4mg/min微泵 | 累积量≤3mg/kg（防神经毒性） |
| 艾司洛尔 | 0.5mg/kg + NS 10ml，IV推注（1分钟） →维持：2500mg+NS 50ml，50-300μg/kg/min微泵 | 收缩压<90mmhg禁用<> |
| 硫酸镁（TdP） | 2g（8mmol）不稀释，IV推注（2-5分钟） →继以2g+5% GS 50ml，10mg/h微泵 | 目标血镁>2.0mmol/L |
禁忌警示：
预激伴房颤禁用：胺碘酮、地尔硫䓬（加速旁路传导）
长QT禁用：普鲁卡因胺、索他洛尔
四、电复律与特殊操作
同步电复律
1 能量：双相波100J→150J→200J（递增）
2
镇静方案：
- 依托咪酯：0.3mg/kg IV（血流不稳首选）
- 丙泊酚：1-2mg/kg IV（血压正常者）
超速起搏
1 适应证：药物无效的单形性VT、TdP伴长间歇
2 参数：频率＞VT频率10%，输出电流10-25mA
五、鉴别诊断与陷阱
| 疾病 | 鉴别特征 | 急诊陷阱 |
|---|---|---|
| 室上速伴差传 | V1呈rSR'型，III导联S波＞1.5mV | 误用利多卡因致心脏停搏 |
| 预激伴房颤 | RR间期绝对不等，V1呈负向同向性 | 钙通道阻滞剂诱发室颤 |
| 束支折返性VT | HV间期＞窦性HV间期（电生理确诊） | 消融根治，药物无效 |
| 洋地黄中毒双向VT | QRS电轴交替±120°，血钾正常或升高 | 未及时予地高辛抗体Fab片段 |
六、误诊漏诊案例分析
案例1
预激伴房颤误诊为VT→静注胺碘酮致室颤
根因：忽略RR间期绝对不等
措施：宽QRS心动过速必查预激波
案例2
低钾（2.8mmol/L）性多形性VT未补钾→反复电复律
根因：未及时纠正电解质
措施：多形性VT首查血钾/血镁
案例3
Brugada综合征误诊为普通VT→未安置ICD致猝死
根因：忽略V1-V3导联马鞍型ST段抬高
措施：青年VT必查右胸导联
案例4
长QT综合征TdP漏诊→反复发作致死
根因：未停用克拉霉素（QT延长药）
措施：多形性VT必查用药史
案例5
右室流出道VT（RVOT-VT）误诊为焦虑症
根因：未发现运动诱发+左束支阻滞形态
措施：特发性VT首选维拉帕米（5mg IV）
七、并发症处理方案
| 急症 | 处理措施 |
|---|---|
| 电风暴 | ① 深度镇静：咪达唑仑0.1mg/kg IV→丙泊酚靶控输注 ② 联合用药：胺碘酮+艾司洛尔双通道阻滞 ③ 难治性：左星状神经节阻滞 |
| 心源性休克 | 去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg/min + IABP支持 避免多巴胺（增心律失常风险） |
| 心脏骤停 | 胺碘酮300mg IV + 早期肾上腺素（1mg/3-5min） 避免重复利多卡因 |
八、出院标准与随访
出院条件
1 血流动力学稳定＞24小时
2 可逆诱因完全纠正（血钾≥4.0mmol/L，QTc＜480ms）
随访路径
出院
结构性心脏病？
是 → 48h内心内科评估ICD
否 → 特发性VT？
是 → 避免咖啡因/应激
否 → 遗传性心律失常门诊
急诊VT速查卡（贴在抢救车）
第一步：血流动力学？→ 不稳定：电复律100J
第二步：ECG →
单形性：胺碘酮150mg（10min IV）
多形性：
QT长？ → 硫酸镁2g IV
QT正常 → 查肌钙蛋白
第三步：查电解质（血钾+血镁）！
标签： 室性心动过速
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