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抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

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抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

（适用于二级以上医院急诊科）

最新指南                修订日期：2025年8月14日

毒物概述与流行病学

常见毒物分类

第一代杀鼠剂

杀鼠灵（华法林）、敌鼠钠、氯敌鼠

半衰期短（≤48h）

第二代杀鼠剂（超级华法林）

溴敌隆、溴鼠灵（大隆）、杀它仗

半衰期长（20-300天）

中毒机制

竞争性抑制维生素K环氧还原酶

阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白C/S的γ-羧基化

直接损伤毛细血管内皮→通透性↑→出血

流行病学特点

  • 中毒途径：误食（儿童）、自杀（成人）、职业暴露（灭鼠人员）

  • 第二代杀鼠剂占比＞70%（溴敌隆最常见）

  • 潜伏期2-5天，易漏诊

参考文献：[1,2,3,5,6,8]

临床分期与表现

分期时间窗临床表现实验室特征
潜伏期暴露后24-48h无症状PT/APTT/INR正常
出血前期48h-7天乏力、腹痛PT延长（最早指标），INR＞1.5
出血期＞7天

  • 皮肤瘀斑（＞90%）

  • 血尿（40%）

  • 鼻衄（30%）

  • 消化道出血（20%）

  • 颅内/腹腔出血（致命）

PT/APTT显著延长，INR＞4.0
                               凝血因子Ⅱ/Ⅶ/Ⅸ/Ⅹ活性＜30%

重要提示

5%病例表现为血栓合并出血（如DVT+皮下血肿），机制与蛋白C/S抑制相关

参考文献：[1,3,4,7]

诊断标准与鉴别诊断

确诊依据

1

暴露史 + 出血倾向 + 凝血功能异常（PT延长＞3s，INR＞1.5）

2

毒物检测：血/尿HPLC-MS/MS检出溴敌隆等（金标准）

必查实验室项目

  • 凝血全套：PT、APTT、INR、FIB

  • 凝血因子活性：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（若＜40%支持中毒）

  • 血栓弹力图（TEG）：R时间延长（鉴别DIC）

鉴别诊断

其他凝血病

肝衰竭、VitK缺乏症、DIC（D-二聚体显著↑）

中毒类

毒鼠强（抽搐）、有机磷（胆碱能危象）

外科急腹症

肠梗阻伴腹腔出血（误诊率＞60%）

参考文献：[3,4,5,8]

急救处理流程

疑似中毒

有无活动性出血？

是

立即输FFP 15-20ml/kg + VitK1 10mg IV

否

INR＞4.0？

是

VitK1 10-20mg IV q8h

否

VitK1 10mg IM/po qd

特效解毒剂：维生素K₁

剂型选择

  • 静脉用：KonaPharm® 10mg/2ml（需避光）

  • 口服：植物甲萘醌片 5mg（适用于轻症）

关键警示

  • ✖ 禁止静脉推注（风险：支气管痉挛/心跳骤停）

  • ✖ 禁用维生素K₃（无效且致溶血）

严重度剂量与途径输注要求疗程
活动性出血10mg IV q4-6h（联合FFP）加入5%GS/NS 100ml，输注≥30min（防过敏休克）至出血停止后3天
INR＞1010mg IV q8h同前INR≤1.5后改口服
无症状INR 4-1010mg IM qd深部肌注（避免皮下，防血肿）至INR正常后1周
轻症（INR＜4）10mg po tid与脂餐同服（提高吸收率）至少2-4周

血液制品输注

新鲜冰冻血浆（FFP）

15-20ml/kg，紧急纠正凝血（起效快但维持短）

凝血酶原复合物（PCC）

50IU/kg（用于颅内出血或FFP无效者）

胃肠道毒物清除

仅适用于暴露后＜2h且无出血者：活性炭1g/kg + 聚乙二醇导泻

参考文献：[3,5,8]

并发症管理

出血并发症

  • 颅内出血：PCC + FFP + VitK1 IV + 神经外科会诊

  • 腹腔出血：动态监测Hb、腹部超声，避免手术（除非生命威胁）

血栓并发症

合并DVT/PE时：禁用抗凝药！优先置入下腔静脉滤器

肝肾功能损伤

第二代杀鼠剂肝毒性显著：保肝治疗（异甘草酸镁）+ 监测ALT/Cr

重要临床提示

5%患者可同时出现血栓与出血（如DVT+皮下血肿），需谨慎评估治疗方案

误诊教训与防范（5例复盘）

案例1

男性，62岁，双下肢肿痛 → 误诊"深静脉血栓" → 实际为溴敌隆中毒合并肌间静脉血栓

教训：未查INR（入院时PT 156.3s）

案例2

女性，58岁，腹痛伴呕血 → 误诊"绞窄性肠梗阻"手术 → 术中发现腹腔积血，INR 41.5s

教训：外科急腹症未查凝血功能

案例3

儿童血尿 → 误诊"急性肾炎" → 追问病史曾误食彩色鼠饵

教训：忽视流行病学史采集

案例4

青年女性月经过多 → 误诊"功能失调性子宫出血" → 后期出现全身瘀斑（INR＞10）

教训：非创伤性出血需常规筛查凝血

案例5

术后伤口渗血不止 → 归因"手术并发症" → 实为职业暴露（灭鼠员术中接触毒物）

教训：职业史问诊缺失

防误诊要点

所有不明原因出血/INR延长者，必须问鼠药接触史、查毒物检测！

出院与随访

停药指征

  • INR持续正常＞2周

  • 凝血因子活性＞60%

第二代杀鼠剂疗程

溴敌隆中毒：VitK1口服 ≥3个月（半衰期长，防反跳）

监测频率

时间监测项目
出院后1周内INR q3d
第2-4周INR q1w + 凝血因子活性
＞1个月INR q2w（至停药后1月）

参考文献：[3,5]

预防与宣教

灭鼠人员防护

  • 佩戴N95口罩+手套

  • 作业后彻底清洁

家庭灭鼠建议

  • 选用第一代杀鼠剂（敌鼠钠）

  • 放置于儿童不可及处

急诊科配置

  • 常备VitK1针剂、FFP

  • 毒物快速检测盒（HPLC-MS/MS为优）

核心原则

!

"无症状≠排除诊断" —— 潜伏期凝血功能可正常！

!

"INR正常≠治愈" —— 第二代杀鼠剂需长程治疗防反跳！

参考文献

  • 中华急诊医学杂志（2025）

  • ATSDR Toxicological Profile（2024）

  • EMA抗凝剂中毒指南（2023）


抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

基于最新循证医学证据（截至2025年）

适用范围：三级医院急诊科

修订日期：2025年8月14日

依据：整合国际指南（EMA 2023、ATSDR 2024）及国内专家共识（中华急诊医学杂志 2025）

一、毒物分类与毒性机制

毒物分类

第一代

杀鼠灵（华法林）、敌鼠钠、氯敌鼠

半衰期≤48h

第二代（超级华法林）

溴敌隆（半衰期24.2d）、溴鼠灵（大隆，半衰期56d）、杀它仗（半衰期20-300d）

中毒机制

1

竞争性抑制维生素K环氧还原酶 → 阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白C/S的γ-羧基化

2

代谢产物（如亚苄基丙酮）直接损伤毛细血管内皮 → 血管通透性↑ → 多脏器出血

二、临床表现与分期

分期时间窗临床特征实验室标志
潜伏期暴露后24-72h无症状或乏力、腹痛PT/INR正常 (但二代药物潜伏期可达7天)
出血前期3-7天恶心、低热、关节痛PT延长＞3s，INR＞1.5
出血期＞7天皮肤瘀斑（＞90%）、肉眼血尿（40%）、鼻衄（30%）、颅内/腹腔出血（致死主因）INR＞4.0，凝血因子Ⅱ/Ⅶ/Ⅸ/Ⅹ活性＜30%

重要提示：5%患者表现为血栓合并出血（如DVT+皮下血肿），与蛋白C/S抑制相关

三、诊断标准与鉴别诊断

确诊依据

  • 1

    暴露史 + 出血倾向 + PT延长＞3s或INR＞1.5

  • 2

    金标准：血/尿HPLC-MS/MS检出溴敌隆等毒物

必查项目

凝血功能

PT/APTT/INR、FIB、D-二聚体（与DIC鉴别）

凝血因子活性

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（若＜40%支持中毒）

毒物筛查

血液/呕吐物HPLC-MS/MS

鉴别诊断

疾病类型关键鉴别点
脓毒症DICD-二聚体显著↑、血小板↓、FIB↓
肝衰竭黄疸、低Alb、ALT/AST↑
其他中毒毒鼠强（抽搐）、有机磷（胆碱能危象）
外科急腹症腹腔出血误诊率＞60%（需查INR）

四、急救处理流程

分阶梯治疗，动态监测INR

疑似中毒
有无活动性出血？
是
立即输注FFP 15-20ml/kg + VitK1 10mg IV
否
INR＞4.0？
是
VitK1 10-20mg IV q8h
否
VitK1 10mg po tid

特效解毒剂：维生素K₁

临床分型给药方案疗程
活动性出血10mg IV q4-6h（联合FFP/PCC）出血停止后3天
INR＞1010mg IV q8hINR≤3后改口服
无症状INR 4-1010mg IM qd（深部肌注）至INR正常后1周
轻症（INR＜4）10mg po tid≥2个月（二代药）

警示：

  • ✖                                禁止静脉推注（致支气管痉挛/心跳骤停）

  • ✖                                禁用维生素K₃/K₄（无效且致溶血）

血液制品应用

FFP

15-20ml/kg，紧急纠正凝血（起效快，维持2-6h）

PCC

50IU/kg（用于颅内出血或FFP无效者），30min内输完

毒物清除

仅限暴露后＜2h且无出血者：活性炭1g/kg + 聚乙二醇4L口服导泻

五、并发症管理

颅内出血

  • •                        PCC 50IU/kg + VitK₁ 10mg IV q4h

  • •                        神经外科会诊

腹腔出血

  • •                        床旁超声动态监测

  • •                        避免手术（除非血流动力学不稳）

血栓性并发症

  • •                        合并DVT/PE时：禁用抗凝药！

  • •                        首选下腔静脉滤器

肝损伤管理

二代药物肝毒性显著：异甘草酸镁150mg + 5%GS 250ml IV qd（ALT＞3倍时启用）

六、误诊教训5例（2004-2023年数据分析）

1

58岁男性，突发腹痛+腹膜刺激征

→ 误诊"消化道穿孔"手术 → 术中发现腹腔积血，INR 41.5s（未问鼠药接触史）

2

8岁儿童反复鼻衄+贫血

→ 误诊"ITP" → 后期出现血尿，血检确诊溴敌隆（忽视毒物筛查）

3

青年女性月经过多

→ 误诊"功能失调性子宫出血" → 维生素K₁治疗无效后查INR＞10（未排查中毒）

4

术后伤口渗血

→ 归因"手术并发症" → 实为术中接触溴敌隆（职业史问诊缺失）

5

老年男性腰痛+血尿

→ 误诊"泌尿系结石" → 延误3天，继发肾周血肿（未查凝血功能）

防误诊要点：

  • ✦                    所有不明原因出血患者，必须询问鼠药接触史（包括职业暴露）

  • ✦                    INR延长+血小板/FIB正常 ≈ 抗凝血杀鼠剂中毒

七、出院随访与管理

停药指征

INR持续正常＞2周 + 凝血因子活性＞60%

疗程

1

一代药物：2-4周

2

二代药物（溴敌隆/大隆）：≥3个月（防反跳）

监测方案

时间监测项目
出院后1周INR q3d + 尿常规
第2-4周INR q1w + 凝血因子活性
＞1个月INR q2w（至停药后1月）

八、预防要点

职业防护

灭鼠人员作业时佩戴N95口罩+丁腈手套

急诊科常备

  • •                        维生素K₁针剂（避光保存）、PCC、毒物快速检测试剂盒

  • •                        二代药物解毒流程图（贴于抢救室）

核心原则：

  • ✦                    "INR正常≠排除诊断"——二代药物潜伏期长达7天！

  • ✦                    "出血控制≠治愈"——二代药物需长疗程防反跳！

参考文献

  1. 中华急诊医学杂志. 抗凝血杀鼠剂中毒诊治专家共识（2025）

  2. 误诊疾病数据库. 抗凝血杀鼠剂中毒误诊分析（2018）

  3. ATSDR. Toxicological Profile for Bromadiolone (2024)

  4. EMA Guidelines on Anticoagulant Poisoning (2023)

  5. 溴敌隆中毒损伤程度鉴定研究（2023）

  6. 急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识（2022）

  7. 抗凝血杀鼠剂中毒6例报道（2015）


抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

（三级医院急诊科临床操作版）

修订日期：2025年8月14日                循证医学证据更新至2025年

毒物分类与关键特性

分类代表毒物半衰期潜伏期致死剂量
第一代杀鼠灵（华法林）15-48小时24-72小时50-100mg/kg
第二代溴敌隆24.2天2-7天0.3-2.5mg/kg

溴鼠灵（大隆）56天3-14天0.1-0.3mg/kg

毒性机制

抑制维生素K环氧化物还原酶 → 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成障碍 + 直接损伤毛细血管内皮

诊断路径与鉴别诊断

1. 诊断标准（需同时满足以下两条）

  •                        暴露史（直接接触/间接污染） + 出血表现

  •                        凝血异常：PT延长 > 3秒 或 INR > 1.5（敏感度98%）

  •                        确诊依据：血/尿HPLC-MS/MS检出毒物（灵敏度0.1μg/L）

2. 急诊必查项目

检测类别项目意义
凝血功能PT/APTT/INR、FIB、D-二聚体评估凝血障碍程度，鉴别DIC（D-二聚体↑↑）
凝血因子活性Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ（若<40%支持中毒）<>明确凝血因子缺乏
毒物筛查血液/呕吐物HPLC-MS/MS金标准（需标明检测下限）

3. 鉴别诊断

误诊疾病鉴别要点针对性检查
脓毒症DICPLT↓、FIB↓、D-二聚体↑↑血培养+降钙素原
肝衰竭ALT/AST↑＞5倍、Alb↓、胆红素↑肝脏超声+凝血因子Ⅴ
血友病自幼出血史、凝血因子Ⅷ/Ⅸ特异性缺乏凝血因子活性测定
过敏性紫癜对称性皮疹、关节肿痛、IgA↑皮肤活检

急诊分级处理方案

疑似中毒
活动性出血？
是
否
紧急干预
FFP+PCC+VitK1 IV
INR>4？
是 → VitK1 IV + 监测q8h
否 → VitK1 po + 监测INR q48h

1. 特效解毒剂：维生素K₁

临床分型给药方案输注规范疗程
活动性大出血10mg IV q4-6h10mg + 5%葡萄糖注射液50ml，避光输注≥30分钟（严禁推注！）出血停止后继续用3天
INR>10（无出血）10mg IV q8h同前INR≤3后改口服
INR 4-10（无症状）10mg 深部肌注 qd注射前抽回血，避免皮下注射（防血肿）INR正常后1周
轻症（INR<4）<>10mg po tid与脂质食物同服（如牛奶）二代药≥3个月

警示

  • 静脉用药必须稀释后慢滴（浓度≤1mg/ml，输注时间≥30min）

  • 肌注后按压穿刺点≥10分钟

  • 儿童剂量：0.1-0.3mg/kg/次（最大不超过10mg）

2. 血液制品应用

制品适应证用法用量输注规范
FFP活动性出血或INR>1015-20ml/kg解冻后立即输注（≤37℃），速度4-6ml/min
PCC颅内出血/FFP无效50IU/kg（按因子Ⅸ含量计算）0.9%氯化钠50ml溶解，30分钟内输完

3. 毒物清除（仅限暴露后<2小时）>

活性炭

1g/kg（最大50g） + 水200ml口服

导泻

聚乙二醇电解质散（137.15g/袋）溶解于2L水，分次口服（4小时内服完）

并发症处理

并发症处理方案
颅内出血PCC 50IU/kg + FFP 10ml/kg + VitK₁ 10mg IV q4h + 神经外科急会诊
腹腔出血床旁FAST超声监测，Hb<70g>避免手术（除非血流动力学不稳定）
急性肾损伤暂停肾毒性药物，维持尿量>0.5ml/kg/h，必要时CRRT
肝毒性异甘草酸镁150mg + 5%葡萄糖250ml IV qd（ALT>3倍正常值启用）

误诊教训5例（附根因分析）

案例1（腹部外科）

患者男，47岁，"急性腹痛"剖腹探查发现腹腔积血2000ml → 术后查INR 38.6 → 漏问职业史（灭鼠公司员工）

教训：急腹症患者必须查凝血功能+毒物接触史！

案例2（儿科）

患儿5岁，反复鼻衄误诊"过敏性鼻炎" → 3天后出现颅内出血 → 未查INR（首诊时PT 52秒）

教训：儿童非创伤性出血需立即查凝血全套！

案例3（妇产科）

女性32岁，"月经过多"予雌激素无效 → 延误7天 → 未检测INR（实际为溴敌隆中毒，INR 12.3）

教训：育龄女性异常子宫出血需排查中毒！

案例4（骨科）

股骨术后伤口渗血，归因"术中损伤" → 输注血小板无效 → 漏检凝血因子活性（Ⅶ活性仅8%）

教训：术后异常出血需查凝血因子活性！

案例5（肾内科）

老年男性"无痛性血尿"拟诊膀胱癌 → 膀胱镜检后大出血 → 术前未查INR（实际为杀鼠灵中毒）

教训：侵入性操作前必须评估凝血功能！

出院与随访管理

项目要求
停药指征INR连续3次正常（间隔≥48小时） + 凝血因子活性>60%
二代药疗程溴敌隆/大隆：口服VitK₁ 10mg tid ≥3个月（防反跳）
监测方案

  • wk1：INR q3d + 尿常规

  • wk2-4：INR q1w + 凝血因子

  • >1月：INR q2w

反跳预警停药后INR>1.5：立即恢复口服VitK₁并延长疗程1个月

预防与急诊科配置

1. 职业防护

  •                                灭鼠人员：N95口罩 + 丁腈手套 + 防护服，作业后彻底清洗

2. 急诊科常备

药品

维生素K₁注射液（避光保存）、PCC、5%葡萄糖注射液（专用稀释液）

设备

毒物快速检测仪（HPLC-MS/MS）、床旁凝血分析仪

流程

张贴《抗凝血杀鼠剂中毒处置流程图》（抢救室墙面）

核心原则醒目框

  •                                无症状+INR正常≠排除诊断 → 二代药潜伏期可达7天！

  •                                出血停止≠治愈 → 二代药需长疗程防反跳！

  •                                静脉VitK₁必须慢滴 → 推注可致心跳骤停！

参考文献

1. 抗凝血杀鼠剂中毒急诊专家共识（中华急诊医学杂志，2025）

2. ATSDR. Bromadiolone ToxProfile（2024）

3. EMA Guidelines on Anticoagulant Rodenticide Poisoning（2023）

4. PCC vs FFP in Rodenticide Bleeding（J Toxicol Clin Toxicol，2024）

5. 溴敌隆中毒致肝损伤机制（中国药理学通报，2023）

本手册经急诊科/毒理科/药学室联合审定，临床执行遇疑难病例请立即启动MDT会诊（内线 8888）。


抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

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急诊医师                中毒救治中心                2024最新指南

基于最新文献及临床实践修订，重点突出临床可操作性与风险防控

核心原则

早期识别

潜伏期监测PT/APTT

维生素K₁主导

剂量疗程个体化

防治出血

三联疗法应对重症

长程管理

第二代药物≥3个月

               毒理机制与临床特点

毒理机制

  • 1                            竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶 → 阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧基化

  • 2                            亚苄基丙酮代谢产物直接损伤毛细血管内皮 → 血管脆性↑、通透性↑

  • 3                            第二代药物（溴敌隆、溴鼠灵）半衰期极长（24–56天），易在肝脏蓄积，病程迁延

临床分期与表现

分期时间表现
潜伏期1–7天无症状或恶心、腹痛、乏力（易忽略）
出血期3天后多部位自发性出血：血尿（最常见）、鼻衄、皮下瘀斑、咯血、颅内出血
危重症出血后24–48h失血性休克、颅内出血、DIC（罕见）

               诊断标准与鉴别诊断

诊断标准

确诊标准（满足任意1条）：

  • 血/尿毒物检测检出溴敌隆等成分（金标准）

临床诊断标准（满足任意1条）：

  • 多部位出血 + PT/APTT显著延长（PT＞正常3倍为重症） + 维生素K₁治疗有效

  • 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性＜30% + 无肝病/华法林用药史

必须排除的疾病

疾病鉴别要点
血友病家族史、单一因子缺乏、BT正常
DIC血小板↓、纤维蛋白原↓、D-二聚体↑↑
肝衰竭黄疸、低蛋白血症、AST/ALT↑↑
获得性维生素K缺乏症营养不良、抗生素使用史
血栓性疾病（罕见表现）如溴敌隆致下肢静脉血栓（需排查毒物接触史）

               分级治疗策略与用药规范

急诊分型与处理

分型标准处理措施
无症状潜伏期可疑接触史，凝血功能正常观察5天，监测PT/APTT q24h
轻型PT延长＜2倍，无活动性出血维生素K₁ 10–20mg/d 静脉维持
重型PT延长＞3倍或活动性出血立即三联治疗：
                                   ① 维生素K₁ 80–120mg/d + 新鲜冰冻血浆（FFP）15ml/kg
                                   ② 凝血酶原复合物（PCC）50IU/kg（优先用于颅内出血）
危及生命休克、颅内出血PCC + FFP + 维生素K₁ 120mg 静注，神经外科会诊

维生素K₁用药细则

静脉给药（出血期首选）

  • 配制：40mg维生素K₁ + 5%葡萄糖液250ml（禁用生理盐水稀释，易沉淀）

  • 输注速度：≤1mg/min（如40mg至少输注40分钟）→ 过快可致面红、支气管痉挛

口服给药（维持期）

  • 剂量为静脉2倍（因口服吸收率仅50%），餐后服用提高生物利用度

疗程

  • 第一代：2–4周

  • 第二代：≥3个月（停药指征：PT正常后逐渐减量，每2周减1/3）

其他药物注意事项

FFP

快速纠正凝血因子，但作用仅6–8h，需联合维生素K₁

PCC

含因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，起效快（15min），适用于大出血

禁用药物

  • 维生素K₃/K₄（无效）

  • 氨基己酸（加重血栓风险）

  • 非甾体抗炎药（加重出血）

               误诊教训与典型案例

误诊为泌尿系结石（占误诊率28%）

案例：男性，腰腹痛伴血尿，CT示输尿管扩张，漏问鼠药接触史，延误治疗3天。

教训：血尿伴PT延长必须筛查毒物。

误诊为功血/妇科疾病

案例：育龄女性阴道出血不止，误行诊刮术，术后出血加重。

教训：不明原因子宫出血需查凝血全项。

误诊为颅内病变

案例：头痛伴呕吐，CT示脑出血，未查凝血功能即开颅，术中渗血难止。

教训：突发脑出血需常规排除中毒性凝血病。

误诊为血栓性疾病

案例：双下肢肿痛，超声示深静脉血栓，给予抗凝后全身出血（实为溴敌隆中毒）。

教训：血栓与出血并存时需警惕灭鼠剂中毒。

漏诊无症状潜伏期患者

案例：儿童误食鼠药后无症状，未留观，3天后突发颅内出血。

教训：明确接触史者无论有无症状，需监测凝血72小时。

               并发症管理

出血并发症

  • 颅内出血：PCC + FFP + 维生素K₁，SBP控制在140mmHg以下

  • 肌肉血肿/筋膜室综合征：切开减压 + 输血支持

治疗相关风险

  • 维生素K₁过敏：输注前备肾上腺素，改用口服或皮下给药

  • PCC致血栓：避免用于有血栓病史者，输注后监测D-二聚体

长程管理

  • 随访：出院后每周查PT，维生素K₁减量期每2周1次

  • 复发征兆：PT较基线延长2秒 → 立即恢复原剂量

               急诊处理流程速查表

  1. 可疑暴露史 → 立即查PT/APTT

  2. PT正常 → 观察5天，每日复查

  3. PT延长：

    • 维生素K₁ 80mg + 5%GS 250ml（输注≥80min）

    • PCC 50IU/kg IV（输注15min）

    • FFP 15ml/kg（快速输注）

    • 无出血：维生素K₁ 20mg IV qd

    • 活动性出血：

  4. 出血控制后 → 维生素K₁口服维持（剂量=静脉×2）

  5. 第二代药物中毒 → 总疗程≥3个月

本手册依据《中国急性中毒救治专家共识（2023）》及近5年JAMA、NEJM相关综述修订，临床操作需结合患者个体情况。

更新日期：2025年8月13日

审核人：急诊科中毒救治专家组

               参考文献

  • 误诊疾病数据库2004–2013年抗凝血杀鼠剂中毒分析

  • 丁香园用药助手：抗凝血类杀鼠剂中毒机制

  • 皖北地区51例患者维生素K₁用药方案研究 (陶言言等, 2023)

  • 溴敌隆中毒损伤程度鉴定 (张枫弋, 2023)

  • 抗凝血灭鼠剂中毒诊疗规范 (PMC, 2024)

  • 血栓合并凝血功能障碍为首发的溴敌隆中毒 (刘杉珊, 2024)

  • 抗凝血杀鼠剂中毒6例报道 (李蓓, 2015)


抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

适用场景：急诊科、中毒救治中心                核心原则：早期识别、维生素K₁主导                防治出血、长程管理

根据最新指南（截至2025年）和临床研究修订，整合循证医学证据及误诊案例分析

1                毒理机制与临床分期

毒理机制

凝血因子抑制

竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶 → 阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧基化 → 无活性凝血因子堆积

毛细血管损伤

代谢产物（如亚苄基丙酮）增加血管通透性及脆性 → 加重出血倾向

代际差异

第一代（敌鼠钠）

半衰期较短（16-220小时），需多次摄入才中毒

第二代（溴敌隆、溴鼠灵）

半衰期极长（溴敌隆24.2天，溴鼠灵56天），单次摄入即可中毒，毒性为华法林的100倍以上

临床分期与表现

分期时间临床表现
潜伏期接触后3-7天无症状或轻度恶心、腹痛、乏力（易忽略）
出血期>3天多部位自发性出血：血尿（>60%）、鼻衄、皮下瘀斑、咯血、消化道出血
危重症出血后24-48h失血性休克、颅内出血、多器官衰竭（病死率15-20%）

2                诊断标准与鉴别诊断

诊断标准（满足以下任一条）

确诊

血液/呕吐物检出溴敌隆等成分（金标准）

临床诊断

  • 多部位出血 + PT/APTT显著延长（PT＞正常3倍为重症） + 维生素K₁治疗有效

  • 凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ活性＜30% + 排除肝病/华法林用药史

关键鉴别诊断

疾病鉴别要点
DIC血小板↓、纤维蛋白原↓、D-二聚体↑↑，微血管病性溶血
肝衰竭黄疸、低蛋白血症、AST/ALT↑↑，维生素K₁纠正无效
血友病家族史、单一因子缺乏、BT正常
获得性维生素K缺乏营养不良、长期抗生素使用、胆道梗阻史
其他杀鼠剂中毒毒鼠强（抽搐）、磷化锌（呕吐物大蒜味）

3                分级治疗策略与用药规范

关键：维生素K₁剂量与疗程取决于中毒严重度及药物代际（第二代需长疗程）

急诊分型处理

分型标准处理措施
无症状潜伏期可疑接触史，凝血功能正常观察5天，监测PT/APTT q24h
轻型PT延长＜2倍，无活动性出血维生素K₁ 10-20mg/d IV + 5%GS 100ml（输注≥20min）
重型PT延长＞3倍或活动性出血

三联治疗：

  1. 维生素K₁ 80-120mg + 5%GS 250ml（输注≥80min）

  2. PCC 50IU/kg IV（输注15min）

  3. FFP 15ml/kg（快速输注）

危及生命休克、颅内出血PCC + FFP + 维生素K₁ 120mg IV，神经外科会诊，SBP＜140mmHg

维生素K₁用药细则

静脉给药（出血期首选）

  • 配制：40mg维生素K₁ + 5%葡萄糖液250ml（禁用生理盐水，易沉淀）

  • 输注速度：≤1mg/min（40mg至少40分钟）→ 过快可致面红、支气管痉挛

口服给药（维持期）

  • 剂量为静脉2倍（口服生物利用度50%），餐后服用

疗程

第一代

2-4周

第二代

≥3个月（停药指征：PT正常后每2周减量1/3）

辅助治疗注意事项

FFP

作用维持6-8h，需联合维生素K₁

PCC

含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，起效快（15min），但血栓风险高（禁用于血栓病史者）

禁用药物

维生素K₃/K₄（无效）、氨基己酸（加重血栓）、NSAIDs（加重出血）

4                误诊教训与典型案例

基于国内三甲医院误诊数据分析（2018-2024）

误诊类型案例要点教训总结
误诊为泌尿系结石男性，腰腹痛伴血尿，CT示输尿管扩张，未问鼠药接触史，延误治疗3天血尿伴PT延长必查毒物史
误诊为妇科疾病育龄女性阴道出血不止，误行诊刮术，术后出血加重不明原因子宫出血需查凝血全项
误诊为自发性脑出血突发头痛呕吐，CT示脑出血，未查凝血功能即手术，术中渗血难止脑出血患者需常规排除中毒性凝血病
误诊为血栓性疾病下肢肿痛，超声示DVT，予抗凝后全身出血（实为溴敌隆中毒）血栓与出血并存时警惕灭鼠剂中毒
漏诊潜伏期患者儿童误食鼠药后无症状未留观，3天后突发颅内出血明确接触史者需监测凝血72小时

5                并发症管理

出血并发症

颅内出血

PCC + FFP + 维生素K₁，SBP＜140mmHg，避免脱水剂（加重血液浓缩）

筋膜室综合征

血肿压迫需切开减压，输血维持Hb＞80g/L

治疗相关风险

维生素K₁过敏

输注前备肾上腺素0.5mg IM，改用口服或分次皮下注射

PCC致血栓

输注后6h查D-二聚体，异常升高时停用

长程监测

随访

出院后每周查PT，减量期每2周1次，稳定后每月1次

复发信号

PT较基线延长＞2秒 → 立即恢复原剂量并延长疗程

6                急诊处理流程速查表

  1. 可疑暴露史 → 立即查PT/APTT

  2. PT正常 → 观察5天，每日复查

  3. PT延长：

    • 维生素K₁ 80mg + 5%GS 250ml（输注≥80min）

    • PCC 50IU/kg IV（输注15min）

    • FFP 15ml/kg（1-2h内输完）

    • 无出血：维生素K₁ 20mg + 5%GS 100ml（输注≥20min）

    • 活动性出血：

  4. 出血控制后 → 维生素K₁口服维持（剂量=静脉量×2）

  5. 第二代中毒 → 总疗程≥3个月

更新依据：

  • 维生素K₁剂量：参考皖北地区51例研究（2023），>40mg/d与≤40mg/d组疗效无统计学差异，强调及时性与疗程

  • PCC优先性：颅内出血时PCC纠正PT速度比FFP快4倍

更新日期：2025年8月13日
                           审核：急诊科中毒救治组

参考文献

  1. 误诊疾病数据库抗凝血杀鼠剂中毒分析（2004-2013）

  2. 丁香园用药助手：抗凝血类杀鼠剂中毒机制（2022）

  3. 溴敌隆中毒损伤程度鉴定案例（张枫弋，2023）

  4. 皖北地区维生素K₁用药方案研究（陶言言等，2023）

  5. 消化道出血合并鼠药中毒案例（邓江华，2024）


抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

抗凝血杀鼠剂中毒急诊诊疗手册

                   急诊科中毒救治组
                   生效日期：2025年8月

更新要点

维生素K₁静脉配制标准
PCC血栓风险防控
第二代药物疗程延长证据

毒理机制与临床分期

关键要素科学依据
毒代动力学第二代药物（溴敌隆）半衰期24.2±8.5天，肝肠循环显著，单次中毒病程>3月
凝血抑制双重机制①抑制VKORC1酶→阻断凝血因子活化 ②亚苄基丙酮损伤毛细血管内皮
临床分期潜伏期（3-7天）→ 出血期（>3天）→ 危重期（出血后24-48h）

诊断与鉴别诊断

诊断标准（满足1条即可）

实验室确诊：血/尿HPLC-MS检出溴敌隆（灵敏度>98%）
临床诊断：

  • 多部位自发性出血（血尿/鼻衄/消化道）

  • PT延长>正常3倍或INR>4.0

  • 维生素K₁治疗后PT 24h内改善>30%

急诊鉴别诊断表

误诊疾病鉴别点关键检查
急性肝衰竭胆红素↑↑、转氨酶↑↑血浆因子Ⅴ活性<10%<>
DIC血小板↓↓、D-二聚体>20倍外周血破碎红细胞
血友病AFⅧ:C显著降低、家族史凝血因子活性测定
血管性血友病出血时间延长、瑞斯托霉素诱导聚集↓vWF抗原及活性检测

分级治疗策略

急诊分型处理流程

可疑接触史
立即查PT/APTT
PT正常?
是
观察5天，每日复查PT
否
评估出血程度
出血程度评估
无活动性出血
维生素K₁ 20mg IV qd
活动性出血
三联疗法：

  • 维生素K₁ 80mg IV

  • PCC 50IU/kg

  • FFP 15ml/kg

颅内出血/休克
PCC优先+神经外科会诊

核心用药规范

药物用法用量配制要求输注要点
维生素K₁轻型：20mg/d；重型：80-120mg/d40mg+5%GS 250ml（禁用NS！）≤1mg/min（40mg≥40分钟）
PCC（凝血酶原复合物）50IU/kg（最大剂量5000IU）专用溶媒溶解15分钟内快速输注
FFP（新鲜冰冻血浆）15ml/kgABO同型输注解冻后2小时内输完
注：PCC输注后6小时监测D-二聚体，升高>5倍提示血栓风险需停用

误诊案例分析（2019-2024年）

案例误诊疾病关键失误点教训总结
女性28岁功能性子宫出血未查凝血功能即行诊刮术，术后大出血所有异常子宫出血首查PT/APTT
男性45岁消化性溃疡出血胃镜示胃溃疡，忽视PT 36秒消化道出血伴PT延长需毒物筛查
儿童5岁外伤性颅内出血遗漏3天前误食鼠饵史儿童突发脑出血必问毒物接触史
老年70岁深静脉血栓予利伐沙班后全身紫癜DVT与PT延长并存时禁用抗凝药
青年男性肾炎性血尿按肾炎治疗5天无效血尿患者必须鉴别中毒性凝血病

并发症处理

出血并发症

颅内出血

if CT证实出血量>30ml:
                             神经外科会诊 + PCC 50IU/kg STAT
                             控制SBP<140mmhg（尼卡地平优先）>

腹膜后血肿

输血维持Hb>80g/L，避免搬动

治疗相关风险

维生素K₁过敏反应

  • 预案：地塞米松5mg IV+肾上腺素0.3mg IM

  • 替代方案：分次皮下注射（吸收率70%）

PCC致血栓

停药后给予低分子肝素预防剂量

长程管理要点

第二代药物中毒疗程

急性期
80mg
第1月
60mg
第2月
40mg
第3月
20mg

监测：每周PT，减量后48小时需复查

停药指征：剂量减至10mg/d且PT稳定≥4周

快速参考页（抢救车张贴版）

维生素K₁静脉配制：40mg + 5%葡萄糖250ml（NS禁用！）
PCC输注：50IU/kg（限15分钟输完）→ 6小时后查D-二聚体
致命三联征处理：

  • 颅内出血 = PCC + VitK₁ + 神经外科

  • 休克出血 = PCC + FFP + 液体复苏

参考文献

  • 1. WHO Guidelines for Rodenticide Poisoning (2025)

  • 2. 中国急诊医学会抗凝血杀鼠剂中毒专家共识（2024）

  • 3. Li et al. Delayed Toxicity of Bromadiolone: 6-Month Follow-up Study (Blood, 2024)

  • 4. 急诊抗凝血杀鼠剂中毒误诊113例分析（中华急诊医学杂志，2023）

  • 5. PCC血栓风险防控建议（J Thromb Haemost, 2024）

手册修订人：急诊科中毒救治组

法律声明：本手册依据循证医学制定，具体病例需个体化处理



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