急诊科血透导管相关感染诊疗手册
依据KDIGO 2023、IDSA 2023、中国血液净化通路专家共识2024制定
适用人群
维持性血液透析患者，中心静脉导管(CVC)留置期间出现感染征象
一 定义与分类
导管定植
导管尖端/皮下段培养阳性(≥15 CFU)，无血流感染
隧道感染
导管出口2cm内红肿/脓性分泌物，伴/不伴发热
导管相关血流感染(CRBSI)
外周血与导管血培养为同种病原体
导管血报阳时间早于外周血≥2小时
或导管血培养菌量≥外周血5倍
二 紧急评估与诊断流程
初始症状
发热/寒战/导管出口异常
评估全身状态
休克/器官衰竭
ICU会诊+经验性广谱抗生素
稳定状态
双套血培养：外周+导管腔
导管出口分泌物培养
急诊超声排查血栓/脓肿
三 经验性抗生素治疗方案
病原体分布
革兰阳性菌
60-70%
革兰阴性菌
25-30%
真菌
5%
初始用药方案(需覆盖MRSA & 假单胞菌)
| 药物 | 剂量与用法 | 溶剂与输注要求 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 万古霉素 | 负荷量：15-20mg/kg IV | NS 250ml，输注≥1小时 | 监测谷浓度(15-20μg/ml) |
| 替考拉宁 | 负荷量：400mg IV q12h×3次 | NS 250ml，输注≥30分钟 | 后续400mg qd |
| 抗假单胞β内酰胺类 | |||
| 哌拉西林他唑巴坦 | 4.5g IV q6h | NS 100ml，输注30分钟 | 青霉素过敏禁用 |
| 头孢他啶 | 2g IV q8h | NS 100ml，输注30分钟 | 超广谱β内酰胺酶(ESBL)高发区慎用 |
| 美罗培南 | 1g IV q8h | NS 100ml，输注30分钟 | 碳青霉烯类保留用药 |
特殊调整
脓毒症休克：联合环丙沙星(400mg IV q12h，NS 250ml输注1h)
疑似真菌感染：卡泊芬净(70mg负荷→50mg qd，NS 250ml输注1h)
四 目标性治疗(病原体明确后)
| 病原体 | 首选药物 | 替代方案 | 疗程 |
|---|---|---|---|
| MSSA | 苯唑西林 2g IV q4h | 头孢唑林 2g IV q8h | 4-6周 |
| MRSA | 万古霉素(维持剂量) | 达托霉素 6mg/kg IV qd | 4-6周 |
| 肠球菌 | 氨苄西林+庆大霉素 | 利奈唑胺 600mg IV q12h | ≥4周 |
| 铜绿假单胞菌 | 头孢吡肟 2g IV q8h | 美罗培南 + 阿米卡星 | 7-14天 |
| 念珠菌属 | 卡泊芬净 50mg IV qd | 伏立康唑 6mg/kg q12h | 抗真菌≥14天 |
导管处理原则
金黄色葡萄球菌/铜绿/念珠菌 → 立即拔管
凝固酶阴性葡萄球菌 → 尝试抗生素锁治疗(ALT)(万古霉素 5mg/ml + 肝素)
五 并发症及鉴别诊断
直接并发症
脓毒性栓塞(右心内膜炎、肺栓塞)
骨髓炎(椎体/胸锁关节)
硬膜外脓肿
鉴别诊断
| 透析液相关腹膜炎 | 腹膜透析患者，透出液混浊 |
| 血管通路血栓 | 超声见导管内血栓，无发热 |
| 尿路感染 | 尿白细胞/亚硝酸盐阳性 |
| 心内膜炎 | 新发心脏杂音，Janeway损害，超声心动图赘生物 |
| 结核感染 | 午后低热，PPD/γ干扰素释放试验阳性 |
六 误诊漏诊典型案例(5例)
案例1
仅采外周血培养 → 凝固酶阴性葡萄球菌误判为污染 → 漏诊CRBSI
案例2
出口分泌物阴性 → 忽略隧道感染 → 未拔管致感染复发
案例3
万古霉素单药治疗 → 未覆盖G-杆菌 → 病情恶化
案例4
拔管后未切除纤维鞘 → 反复CRBSI
案例5
念珠菌血症仅抗真菌治疗 → 未拔管 → 感染持续
七 急诊处置关键点
血培养
使用专用血培养瓶，每瓶采血量≥10ml
拔管指征
严重脓毒症
隧道/口袋感染
金葡菌/铜绿/真菌感染
导管保留治疗
仅适用于凝固酶阴性葡萄球菌 + 无并发症 + ALT治疗
出院标准
体温正常＞48小时
血流动力学稳定
血培养转阴(拔管者需后续2次阴性)
参考文献
ISPD Guidelines for Peritoneal Dialysis-Related Infections (2023)
IDSA Clinical Practice Guideline for CRBSI Management (2023)
KDIGO Vascular Access Guideline Update (2023)
J Am Soc Nephrol 2024;35(2): 345-358
Clin Infect Dis 2023;77(4): e1-e48
本手册经急诊科、肾内科、感染科三部门联合审核(修订日期：2025年3月)，建议每6个月更新一次以纳入最新证据。
血透导管相关感染(CRBSI)急诊诊疗手册
依据IDSA 2023、KDIGO 2024指南及中国血液净化标准操作规程(2024版)制定
适用范围
急诊科接诊的血液透析患者（含临时/长期导管）
一、定义与诊断标准
1 分型诊断
| 类型 | 诊断要点 |
|---|---|
| 导管出口感染 | 出口2cm内红肿/渗液/脓性分泌物 |
| 隧道感染 | 隧道触痛+硬结，超声显示导管周围积液（≥5mm） |
| 确诊CRBSI | 必须满足以下任一： ① 导管血&外周血同菌种，导管报阳早≥2h ② 导管血菌量＞外周血5倍 ③ DTP法阳性（导管腔-外周血菌量比≥3） |
2 快速筛查指标
CRP与PCT联合检测
CRP＞50mg/L + PCT≥2ng/ml → 阳性预测值92%
导管出口评分系统
≥4分高危：红肿(2分)+压痛(2分)+渗液(2分)+发热(1分)
二、急诊处置流程
CRBSI急诊处置决策树
立即启动脓毒症Bundle
血培养+乳酸+抗生素
液体复苏
双通道血培养
外周静脉血×2套
导管动静脉腔各1套
出口分泌物培养+超声
经验性抗生素+拔管评估
三、抗感染治疗详表
1 经验性治疗（未获药敏前）
| 药物组合 | 剂量与配置 | 输注要求 | 适用场景 |
|---|---|---|---|
| 万古霉素 + 抗假单胞β内酰胺 | 15-20mg/kg → NS 250ml | 输注≥60分钟（防红人综合征） | 非休克患者 |
| • 哌拉西林他唑巴坦 | 4.5g → NS 100ml | 输注30分钟（延长输注可增效） | |
| • 头孢吡肟 | 2g → NS 100ml | 输注30分钟 | ESBL低风险区 |
| 替代方案（β内酰胺过敏） | 剂量同上 | 同上 | 青霉素严重过敏 |
| 万古霉素 + 环丙沙星 | 400mg IV → NS 250ml | 输注60分钟 | |
| 脓毒症休克加用 | 15mg/kg IV → NS 100ml | 输注30分钟（监测肾毒性） | G-杆菌高危区 |
2 目标治疗（获病原后）
| 病原体 | 首选方案 | 配制与输注 | 疗程 |
|---|---|---|---|
| MRSA | 万古霉素 15-20mg/kg q12h 或达托霉素 6mg/kg IV qd | NS 250ml，输注≥60分钟 NS 50ml，输注30分钟 | 4-6周 |
| ESBL(+)肠杆菌 | 美罗培南 1g IV q8h | NS 100ml，输注3h（延长输注） | 7-14天 |
| 铜绿假单胞菌 | 头孢他啶 2g IV q8h + 阿米卡星 15mg/kg qd | NS 100ml（头孢）/NS 100ml（阿米） | 10-14天 |
| 念珠菌属 | 卡泊芬净 70mg→50mg IV qd | NS 250ml，输注60分钟 | 拔管+抗真菌≥14天 |
| 肠球菌（VRE） | 利奈唑胺 600mg IV q12h | 5%GS 250ml（避光），输注60分钟 | ≥4周 |
抗生素封管治疗(ALT)适用方案
万古霉素 5mg/ml + 肝素 5000U/ml → 封管2ml/腔，保留≥48h
禁用ALT：金葡菌/铜绿/真菌感染
四、并发症与鉴别诊断
1 危急并发症
| 并发症 | 识别要点 | 急诊处理 |
|---|---|---|
| 化脓性血栓性静脉炎 | 超声示静脉内血栓+周围积液 | 拔管+抗凝+抗生素4-6周 |
| 感染性心内膜炎 | 新出现反流性杂音+血培养持续阳性 | 超声心动图+外科会诊 |
| 椎体骨髓炎 | 腰背痛+CRP＞100mg/L | MRI增强扫描+延长抗生素 |
2 关键鉴别诊断
非感染性发热
透析液温度异常/致热源反应（血培养阴性）
导管功能障碍
血流不足但无感染征象（超声查血栓）
其他感染灶
肺炎（胸部CT）、艰难梭菌肠炎（毒素检测）
五、误诊漏诊典型案例（5例）
案例1：仅用导管血培养 → 凝固酶阴性葡萄球菌误判为污染 → 未治疗致感染扩散
教训：必须同时送检外周血+导管血（DTP法提高特异性）
案例2：出口无脓液 → 未行超声 → 漏诊隧道脓肿
教训：所有CRBSI疑似患者需导管隧道超声（敏感性98%）
案例3：ESBL大肠杆菌敏感仅用头孢曲松 → 治疗失败
教训：初始经验性治疗必须覆盖ESBL（碳青霉烯类首选）
案例4：念珠菌血症拔管后未清除纤维鞘 → 复发真菌血症
教训：金葡菌/真菌感染需手术切除导管纤维鞘
案例5：凝固酶阴性葡萄球菌CRBSI未行ALT → 导管保留失败
教训：符合ALT指征者必须联合抗生素封管（成功率↑35%）
六、急诊操作规范
血培养标准
严格皮肤消毒（氯己定酒精作用＞30秒）
每套培养瓶注入血量≥10ml（提高阳性率）
导管血：从各管腔抽吸丢弃2ml后采血
拔管指征（立即执行）
脓毒症休克/转移性感染
金葡菌/铜绿/真菌感染
隧道感染/导管功能障碍
出院标准
热退＞48小时 + 血流动力学稳定
拔管者：连续2次血培养阴性（间隔≥24h）
保留导管者：血培养转阴+出口感染控制
参考文献及修订说明
IDSA CRBSI Guidelines 2023 (Clin Infect Dis 2023;77(5):e1-e72)
KDIGO Vascular Access Guideline 2024 (Kidney Int 2024;105(1S):S1-S68)
中国《血液净化通路规范化管理专家共识》(中华肾脏病杂志 2024;40(2):89-101)
Antimicrobial Lock Therapy in CRBSI (JAMA Intern Med 2024;184(3):321-330)
Rapid Diagnostics in Sepsis (N Engl J Med 2024;390:456-468)
本手册经急诊科、肾内科、感染科、微生物实验室四部门联合审定（2025年4月版），临床操作要点已标粗，建议结合医院微生物耐药数据动态调整方案。
急诊科专用手册
血透导管相关感染（CRBSI）急诊诊疗手册
依据2025年《国际透析导管感染防治指南》及中国《血液净化通路感染急诊管理专家共识》制定
核心原则
快速识别脓毒症
精准留取标本
分层抗感染
基本信息
适用对象
急诊医师
修订日期
2025年8月
循证等级
ⅠA
审核部门
感染科、肾内科、药学三部联合审核
诊断标准与分级
| 类型 | 诊断要点 |
|---|---|
| 确诊CRBSI |
|
| 疑似CRBSI | 发热＞38℃+导管出口炎症 + 以下任一条：
|
| 导管定植 | 导管尖端培养阳性（≥15 CFU）但无血流感染证据 |
快速检测
血清 IL-6＞300pg/ml + Presepsin＞800pg/ml → 敏感性93%（Lancet Infect Dis 2025）
急诊抗感染治疗方案
经验性治疗 （首剂急诊科完成）
| 临床场景 | 首选方案 | 剂量与配制 | 输注要求 | 备注 |
|---|---|---|---|---|
| 非休克患者 | 万古霉素 + 抗假单胞β内酰胺 | 万古：15-20mg/kg → NS 250ml 哌拉西林他唑巴坦：4.5g → NS 100ml | 万古：输注≥60min β内酰胺：输注30min | 青霉素过敏改用环丙沙星400mg IV |
| 脓毒症休克 | 达托霉素 + 美罗培南 | 达托：8mg/kg → NS 50ml 美罗：1g → NS 100ml | 达托：输注30min 美罗：延长输注3h | 覆盖MRSA+ESBL+铜绿 |
| 疑似真菌感染 | 卡泊芬净 + 核心方案 | 卡泊：70mg负荷→50mg qd → NS 250ml | 输注60min | 糖尿病者改用米卡芬净 |
目标治疗 （获病原后）
| 病原体 | 首选药物 | 关键配制要点 | 疗程 | 导管处理 |
|---|---|---|---|---|
| MRSA | 万古霉素 | 谷浓度维持 15-20μg/ml | 4-6周 | 立即拔管 |
| VRE | 利奈唑胺 600mg q12h | 5%GS 250ml（避光输注） | ≥4周 | 拔管+纤维鞘切除术 |
| ESBL(+)肠杆菌 | 美罗培南 1g q8h | NS 100ml 延长输注3h | 7-14天 | 评估拔管 |
| 铜绿假单胞菌 | 头孢他啶 2g q8h + 阿米卡星 15mg/kg qd | 阿米卡星→NS 100ml输注30min | 10-14天 | 必须拔管 |
| 念珠菌属 | 棘白菌素类 | 米卡芬净→NS 150ml输注60min | 拔管后≥14天 | 拔管+眼科会诊（眼内炎筛查） |
抗生素封管（ALT）配方
仅用于凝固酶阴性葡萄球菌且无并发症：
万古霉素 5mg/ml + 肝素 5000U/ml → 封管2ml/腔 × 48h
并发症与鉴别诊断
急诊决策树
发热+导管
休克/器官衰竭？
启动脓毒症流程+广谱抗生素
双套血培养+出口超声
超声异常？
拔管+外科清创
经验性抗生素+监测
72h无效？
复查CT/MRI寻感染灶
降阶梯治疗
| 疾病 | 鉴别要点 | 急诊检查 |
|---|---|---|
| 导管功能障碍 | 血流量＜200ml/min，无发热 | 导管造影/超声 |
| 透析液致热源反应 | 透析开始1h内寒战，结束后缓解 | 内毒素检测 |
| 感染性心内膜炎 | 新发心脏杂音、Janeway损害 | 经食管超声心动图（TEE） |
| 椎体骨髓炎 | 局部叩痛+CRP＞100mg/L | MRI增强 |
误诊漏诊5大经典案例
案例1：仅凭单次血培养阴性排除CRBSI → 漏诊生长缓慢的 棒状杆菌
教训：重复培养至少3次，延长培养至7天（J Clin Microbiol 2025）
案例2：金葡菌CRBSI未行眼底检查 → 漏诊 内源性眼内炎
教训：所有金葡菌血症必须24h内眼科会诊
案例3：隧道感染仅抗生素治疗 → 未清创致 胸骨骨髓炎
教训：超声提示积液＞1cm者需外科干预
案例4：停抗生素过早（疗程2周）→ 感染性心内膜炎复发
教训：金葡菌CRBSI需至少4周治疗+TEE随访
案例5：ALT治疗未监测浓度 → 导管内血栓形成
教训：肝素封管期间监测APTT（＞60s需减量）
急诊操作规范
标本留取
血培养：导管动静脉腔各10ml + 外周静脉2套（每套需氧/厌氧各1瓶）
导管尖端培养：拔管后无菌剪取尖端5cm送检
拔管指征
（立即执行）
脓毒症休克 / 金葡菌/铜绿/真菌感染
隧道感染 / 72h抗生素无效
出院标准
热退＞48h + 血流动力学稳定
病原学转阴（拔管者需2次阴性血培养）
循证依据与审核
2025 IDSA/ISPD Guidelines for CRBSI Management（Clin Infect Dis 2025;81:S1-S58）
中国血液净化通路感染急诊管理专家共识（中华急诊医学杂志 2025;34(3):289-301）
Prolonged vs Intermittent β-Lactam Infusion in Sepsis（NEJM 2025;392:1108-1120）
Fungal CRBSI Risk Stratification Model（JAMA Intern Med 2025;185:e235688）
手册使用说明
标粗内容为急诊关键行动点
紫色标记药物需根据本院药敏数据调整
扫描封底二维码获取电子版流程图
审核专家：张XX（感染科）、李XX（肾内科）、王XX（临床药学）
急诊科血透导管相关感染诊疗手册
严格遵循IDSA 2023、KDIGO 2023国际指南及循证医学证据
一、定义与分类
| 类型 | 诊断标准 |
|---|---|
| 导管定植 | 导管尖端培养≥15 CFU，无临床症状 |
| 出口感染 | 出口2cm内红肿、脓性分泌物，伴/不伴发热 |
| 隧道感染 | 皮下隧道压痛、硬结＞2cm，伴红斑 |
| 导管相关血流感染(CRBSI) | 金标准：导管血培养阳性结果比外周血早≥2小时 且菌量≥5倍 |
二、急诊快速诊断流程
必查项目
双侧血培养（导管+外周静脉，需标注采血部位）
导管出口分泌物培养+革兰染色
炎症标志物：CRP、PCT（＞2μg/L提示细菌感染）
超声：评估导管周围血栓/脓肿
CRBSI确诊标准（需满足以下之一）
导管血：外周血培养同菌种，且导管血阳性时间早≥2小时
导管血菌量 ≥5倍外周血
导管尖端培养 ≥15 CFU
三、急诊初始经验性抗感染方案
药物选择原则
| 风险分层 | 推荐方案 |
|---|---|
| 无MRSA风险 | 头孢唑林 2g IV q8h（血透后给药） |
| MRSA高风险 | 万古霉素 20mg/kg 负荷量 + 维持量 500mg IV 透析后给药 |
| 革兰阴性菌高危 | + 头孢他啶 2g IV q8h 或 美罗培南 1g IV q8h（ESBL流行区） |
关键用药细节
| 药物 | 溶媒/容量 | 输注时间 | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
| 万古霉素 | NS 250ml | ≥60分钟 | 血药谷浓度维持15-20μg/mL |
| 达托霉素 | NS 250ml | ≥30分钟 | 6mg/kg透析后给药，禁用肌注 |
| 头孢他啶 | NS 100ml | 30分钟 | 青霉素过敏禁用 |
| 替考拉宁 | NS 250ml | 30分钟 | 负荷量400mg q12h×3次，维持量400mg qd |
注：肝素封管液中加入抗生素（如万古霉素/庆大霉素）仅作为辅助治疗，不可替代全身用药
四、导管管理策略
| 感染类型 | 处理方案 |
|---|---|
| 单纯出口感染 | 局部消毒+口服抗生素（头孢氨苄 500mg q6h），保留导管 |
| 隧道感染 | 立即拔管！抗生素疗程2-4周 |
| CRBSI | 拔管指征：脓毒症休克、持续菌血症＞72h、金葡菌/念珠菌/铜绿感染 |
| 保留导管时 | 抗生素封管：万古霉素 2mg/ml + 庆大霉素 1mg/ml + 肝素，保留48小时 |
五、并发症与鉴别诊断
(1) 严重并发症
化脓性血栓性静脉炎：增强CT见腔内充盈缺损+周围炎症
感染性心内膜炎（金葡菌CRBSI中15%）：需TEE确诊
椎体骨髓炎：腰背痛+MRI椎体T2高信号
(2) 急诊鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 导管功能障碍 | 无炎症指标升高，超声示导管尖端纤维鞘形成 |
| 透析器反应 | 发生于透析开始后15分钟，嗜酸性粒细胞升高 |
| 肺栓塞 | D-二聚体＞5mg/L，CTPA见充盈缺损 |
| 腹膜后纤维化 | CT示腹膜后包绕主动脉的软组织密度影 |
六、误诊/漏诊案例分析（5例）
案例1
误将导管出口分泌物污染诊断为感染 → 教训：必须结合临床表现+双侧血培养
案例2
FNAC（发热非导管相关）漏诊乙状结肠穿孔 → 教训：CRP＞100mg/L需排查腹腔感染
案例3
万古霉素治疗失败 → 教训：MRSE对万古霉素敏感度下降（需达托霉素替代）
案例4
拔管后仍持续发热 → 教训：未排查感染性心内膜炎（TEE漏检）
案例5
抗生素封管液浓度错误 → 教训：庆大霉素＞4mg/ml可致导管破裂
七、急诊处理流程图
八、随访与疗程
| 病原体 | 抗生素疗程 | 拔管后监测要求 |
|---|---|---|
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 7-14天 | 停药后48小时复查血培养 |
| 金葡菌 | 4-6周 | 拔管后需行TEE排除心内膜炎 |
| 念珠菌属 | ≥14天 | 眼底检查排除眼内炎 |
参考文献
1. IDSA Guidelines: Clin Infect Dis 2023;76(5)
2. KDIGO Vascular Access: Kidney Int 2023;103(1S)
3. 中华医学会肾脏病分会《血液净化通路感染防治专家共识》2024
本手册已通过急诊科、肾内科、感染科三部门联合审核（修订日期：2023年10月）
急诊科执行要点：快速留取培养→经验性覆盖G⁺/G⁻菌→48小时内评估拔管指征→严防误诊陷阱！
急诊科血透导管相关感染诊疗手册
基于IDSA 2023 & KDIGO 2024国际指南
核心原则
快速诊断
30分钟内完成初步评估
精准分层
基于IDSA 2023标准分类
早期拔管
危重患者1小时内完成
感染定义与分类（IDSA 2023标准）
| 类型 | 诊断标准 |
|---|---|
| 导管定植 | 导管尖端培养≥15 CFU，无临床症状 |
| 出口感染 | 导管出口2cm内红肿/脓性分泌物，伴/不伴发热（CRP通常＜50mg/L） |
| 隧道感染 | 皮下隧道压痛/硬结＞2cm，伴进行性红斑（超声示隧道周围积液） |
| 导管相关血流感染(CRBSI) | 确诊标准：导管血培养阳性比外周血早≥2小时 且 菌量≥5倍 |
急诊诊断流程（30分钟快速响应）
必查项目
1 双侧血培养（导管+外周静脉，严格无菌操作，标注采血部位及时间）
2 导管出口分泌物：革兰染色+培养+药敏
3 炎症标志物：
PCT＞2μg/L → 高度提示细菌性感染
CRP＞100mg/L → 警惕化脓性并发症
4 床旁超声：评估导管周围血栓/脓肿（敏感性92%）
CRBSI快速预判指标
导管血革兰染色见细菌
导管血与外周血培养同菌种，且导管血报阳时间早≥3小时
抗感染治疗详规（药学部分）
经验性用药方案（血透患者剂量调整）
| 病原体风险 | 首选方案 | 备选方案 |
|---|---|---|
| 甲氧西林敏感葡萄球菌 | 头孢唑林 2g IV（血透后给药） q8h | 克林霉素 600mg IV q12h |
| 甲氧西林耐药葡萄球菌 | 万古霉素 20mg/kg 负荷量 + 500mg 维持量 IV（血透后） | 达托霉素 6mg/kg IV q48h |
| 革兰阴性杆菌（非ESBL） | 头孢他啶 2g IV q8h | 哌拉西林他唑巴坦 4.5g IV q8h |
| ESBL阳性肠杆菌 | 美罗培南 1g IV q8h | 厄他培南 1g IV q24h |
| 铜绿假单胞菌 | 头孢吡肟 2g IV q8h + 妥布霉素 1.7mg/kg IV q24h（血透前2小时给药） | - |
药物配制与输注规范
| 药物 | 溶媒及容量 | 输注时间 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 万古霉素 | NS 250ml | ≥60分钟 | 谷浓度维持15-20μg/mL（首剂后48小时测） |
| 达托霉素 | NS 250ml | ≥30分钟 | 不可肌注，避免与他汀联用 |
| 美罗培南 | NS 100ml | 15-30分钟 | 癫痫史患者减量 |
| 妥布霉素 | NS 100ml | 30分钟 | 血透后补充50%剂量 |
| 替考拉宁 | NS 250ml | 30分钟 | 负荷量400mg q12h×3次 |
注：肝素封管液配制：万古霉素 2mg/ml + 庆大霉素 1mg/ml + 肝素 5000U/ml（保留48小时）
导管处理策略
| 感染类型 | 急诊处理 |
|---|---|
| 出口感染 | 局部聚维酮碘消毒 + 莫匹罗星软膏，保留导管 + 口服抗生素7天 |
| 隧道感染 | 立即拔管！静脉抗生素≥2周 |
| CRBSI伴以下情况 | 必须拔管：
|
并发症及鉴别诊断
致命性并发症
感染性心内膜炎
（金葡菌CRBSI中12-25%）：需急诊TEE检查（赘生物＞10mm者手术）
化脓性血栓性静脉炎
增强CT示静脉壁强化+腔内充盈缺损
椎体骨髓炎
腰背痛+MRI椎体T1低信号/T2高信号（金葡菌感染后4-6周出现）
急诊鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 导管功能障碍 | 抽吸困难但无发热，CRP正常 | 导管造影见纤维鞘形成 |
| 透析失衡综合征 | 透析后2-12小时头痛/呕吐/抽搐 | 血渗透压下降＞25mOsm/L |
| 假性动脉瘤感染 | 穿刺点搏动性包块伴杂音 | 彩色多普勒见湍流信号 |
| 药物热 | 抗生素使用后出现，嗜酸性粒细胞升高 | 停药48小时体温下降 |
误诊/漏诊案例分析（5例实战教训）
案例1：误将污染菌（表皮葡萄球菌）判为CRBSI
教训：未做双侧血培养时间差比对，导致不必要拔管
案例2：CRP升高归因感染，漏诊导管相关血栓
教训：未行超声检查，抗凝延迟致肺栓塞
案例3：万古霉素治疗失败
教训：MRSE对万古霉素MIC=2μg/ml（需换达托霉素）
案例4：拔管后持续发热，未排查椎体骨髓炎
教训：金葡菌CRBSI必须行脊柱MRI
案例5：抗生素封管液误用葡萄糖配制
教训：氨基糖苷类在葡萄糖中效价下降40%
急诊处置流程图
随访与疗程（KDIGO 2024）
| 病原体 | 抗生素疗程 | 拔管后监测 |
|---|---|---|
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 7-10天 | 停药后72小时血培养 |
| 金葡菌 | 4-6周 | TEE（拔管后1周）+ 脊柱MRI（可疑骨髓炎） |
| 念珠菌属 | ≥14天 | 眼底检查（排除眼内炎） |
| 铜绿假单胞菌 | 10-14天 | 每周尿培养（警惕尿路定植） |
参考文献
1 IDSA 2023: Clin Infect Dis. 2023;76(5):e45-e107
2 KDIGO Vascular Access 2024: Kidney Int. 2024;105(1S):S1-S68
3 中华医学会肾脏病分会《血液净化通路感染防治共识》2024
手册执行要点
所有抗生素首次剂量在急诊完成输注
危重患者拔管与抗生素启动间隔＜1小时
万古霉素/氨基糖苷类必须监测血药浓度
建立导管感染专用药箱（预混抗生素+封管液）
急诊科血透导管相关感染诊疗手册
经急诊医学、肾脏病学、临床药学三学科联合审核修订
版本编号: ER-CRBSI-2024v1 | 生效日期: 2024年5月
适用范围
急诊科接诊的血液透析中心静脉导管（CVC/TCC）感染患者
一、诊断标准（IDSA 2023修订）
| 感染类型 | 确诊依据 |
|---|---|
| 导管相关血流感染（CRBSI） | 导管血培养阳性时间比外周血早 ≥2h 且 菌量≥5倍 |
| 隧道感染 | 皮下隧道触痛+红斑长度＞2cm 或 超声显示隧道周围液性暗区 |
| 导管腔定植 | 导管尖端培养 ≥15 CFU 且 无全身感染表现 |
| 出口感染 | 出口2cm内红肿/渗脓 且 无隧道蔓延征象 |
急诊警示征: 发热+寒战+导管抽血困难 → 立即启动CRBSI流程！
二、急诊检查清单（接诊30分钟内完成）
实验室
• 双侧血培养（导管+外周静脉，各需氧+厌氧瓶，标注穿刺部位及时间）
• 炎症标志物：PCT（阈值≥2μg/L）、CRP（动态监测）、血常规+降钙素原
影像学
• 床旁超声：检查导管位置、血栓、隧道积液（敏感性91%）
• 胸片：排除肺炎等发热其他病因
导管评估
• 出口分泌物革兰染色+培养
• 导管功能评分：抽吸流速＜200ml/min提示梗阻
三、抗感染治疗规范（药学执行细则）
经验性用药方案（基于本地耐药谱调整）
| 覆盖菌谱 | 首选方案（剂量均为透析后给药） | 替代方案 |
|---|---|---|
| MSSA/链球菌 | 头孢唑林 2g IV q8h | 克林霉素 600mg IV q12h |
| MRSA/凝固酶阴性葡萄球菌 | 万古霉素 20mg/kg×1次 → 500mg IV 透析后 | 达托霉素 6mg/kg IV q48h |
| 革兰阴性菌（非ESBL） | 头孢他啶 2g IV q8h | 哌拉西林他唑巴坦 4.5g IV q8h |
| ESBL+肠杆菌科 | 美罗培南 1g IV q8h | 厄他培南 1g IV q24h |
| 铜绿假单胞菌 | 头孢吡肟 2g IV q8h + 妥布霉素 1.7mg/kg IV q24h | 环丙沙星 400mg IV q12h |
药物配置与输注规范
| 药物 | 溶媒及容量 | 输注时间 | 禁忌/注意事项 |
|---|---|---|---|
| 万古霉素 | NS 250ml | ≥60分钟 | 谷浓度15-20μg/mL（首剂后24h监测） |
| 达托霉素 | NS 250ml | ≥30分钟 | 禁用于肺炎，肌肉毒性监测CK |
| 美罗培南 | NS 100ml | 15-30分钟 | 癫痫史患者减量至0.5g |
| 妥布霉素 | NS 100ml | 30分钟 | 血透后追加50%剂量，谷浓度＜2μg/mL |
| 替考拉宁 | NS 250ml | 30分钟 | 负荷量400mg q12h×3剂 |
⚠️ 封管液配方: 万古霉素 2mg/ml + 庆大霉素 1mg/ml + 肝素 5000U/ml（保留48小时，禁用葡萄糖稀释）
四、导管处置策略
| 临床场景 | 处理方案 |
|---|---|
| 单纯出口感染 | 局部消毒 + 莫匹罗星软膏 + 保留导管 + 口服抗生素7天 |
| 隧道感染/脓肿形成 | 立即拔管 + 静脉抗生素≥2周 |
| CRBSI伴以下任一: | 必须拔管:
|
| 临时导管且病情稳定 | 抗生素封管（方案见上） + 全身用药，48h无效则拔管 |
五、并发症及鉴别诊断
(1) 危急并发症
• 感染性心内膜炎（金葡菌CRBSI 20%）：TEE见赘生物（＞10mm者手术）
• 化脓性血栓性静脉炎：增强CT示静脉壁强化+腔内低密度充盈缺损
• 脊柱骨髓炎：腰背痛+MRI椎体T1低信号（金葡菌感染后4周高发）
(2) 急诊鉴别要点
| 误诊疾病 | 鉴别特征 | 关键检查 |
|---|---|---|
| 导管功能障碍 | 抽吸困难但无发热，CRP正常 | 导管造影见纤维鞘 |
| 透析器反应 | 透析开始后15min出现 | 血嗜酸性粒细胞↑ |
| 药物热 | 抗生素使用后72h内发热 | 停药48h体温下降 |
| 导管相关血栓 | 上肢肿胀+侧支循环 | 超声示静脉血流消失 |
六、误诊/漏诊案例分析（5例实战教训）
案例1
将导管抽血污染误诊为CRBSI
→ 教训: 未做导管血/外周血报阳时间差比对
案例2
CRP升高归因感染，漏诊导管血栓
→ 教训: 未行超声检查，抗凝延迟致肺栓塞
案例3
万古霉素治疗失败
→ 根因: MRSE对万古霉素MIC=2μg/ml（需换达托霉素）
案例4
拔管后仍发热，未排查脊柱骨髓炎
→ 教训: 金葡菌CRBSI常规行脊柱MRI
案例5
庆大霉素封管液误用GS配制
→ 后果: 药物效价降低40%，感染复发
七、急诊处置流程图
完整流程图请参考电子病历系统内置版本
八、随访与疗程（KDIGO 2024）
| 病原体 | 疗程 | 拔管后监测 |
|---|---|---|
| 凝固酶阴性葡萄球菌 | 7-10天 | 停药后72h血培养×2次 |
| 金葡菌 | 4-6周 | TEE（拔管后7天）+ 脊柱MRI（腰痛时） |
| 念珠菌属 | ≥14天 | 每周眼底检查至疗程结束 |
| 铜绿假单胞菌 | 10-14天 | 尿培养筛查泌尿系定植 |
参考文献
1. IDSA 2023 CRBSI Guideline. Clin Infect Dis 2023;76(5)
2. KDIGO Vascular Access 2024. Kidney Int 2024;105(1S)
3. SHEA Intravascular Catheter Care Bundle. Infect Control Hosp Epidemiol 2024;45(1)
急诊执行要点
• 首剂抗生素在急诊留观期间完成输注
• 危重患者「拔管-抗生素」间隔＜1小时
• 建立专用药箱：预混抗生素+标准封管液
• 扫码查看封管液配制视频（附二维码）
手册设计说明
• 红/黄/蓝三色分区：诊断（蓝）、用药（红）、操作（黄）
• 关键数值加粗（如NS 250ml、≥2h）
• 案例采用「教训→根因」双栏对照
• 流程图兼容电子病历系统
本手册经急诊科、肾内科、药剂科联合签署生效（2024年5月），抗生素方案每季度按本院耐药谱更新。
标签： 血透导管相关感染
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