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有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

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有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册（2024年修订版）

有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

2024年修订版

依据WHO、AHA/ACC、中华医学会急诊分会最新指南制定

概述与病理生理

中毒机制

有机磷抑制乙酰胆碱酯酶（AChE），导致乙酰胆碱（ACh）堆积，持续刺激胆碱能受体。

致死三联征

  • 呼吸衰竭（中枢性+周围性）

  • 脑水肿

  • 循环衰竭

诊断标准与鉴别诊断

诊断依据

项目要点
暴露史农业接触、误服、自杀史（注意隐匿性接触如皮肤吸收）
临床表现

毒蕈碱样（M样）：流涎、多汗、瞳孔缩小（<2mm）、呕吐、腹泻、支气管痉挛<>

烟碱样（N样）：肌颤、肌无力、血压升高

中枢神经：昏迷、抽搐、呼吸抑制

实验室确诊

全血AChE活力测定：

  • 轻度：正常值50%~70%

  • 中度：30%~50%

  • 重度：

    <30%<>

病情分级

分级症状特征AChE活力病死率
轻度M样症状为主50%-70%<5%<>
中度M+N样症状，无意识障碍30%-50%10%-20%
重度昏迷、呼吸衰竭、抽搐<30%<>>30%

鉴别诊断

疾病关键鉴别点
氨基甲酸酯类中毒AChE抑制可逆，阿托品用量小，禁用肟类复能剂
拟除虫菊酯中毒无瞳孔缩小、肌颤，以感觉异常为主
重症肌无力危象新斯的明试验阳性，无毒蕈碱样症状
脑干梗死影像学改变，无胆碱能症状
代谢性酸中毒血气分析异常，无接触史

急诊处理流程

1

立即评估气道/呼吸/循环

2

脱污染：皮肤冲洗/洗胃

3

实验室：AChE、电解质、动脉血气

4

解毒剂：阿托品+解磷定

5

呼吸支持：必要时插管

6

并发症防治

解毒剂治疗方案

阿托品（Atropine）

作用：拮抗M受体，对N样症状无效

用药原则：早期、足量、快速、持续、个体化

用法（静脉注射）

病情首剂维持量目标（阿托品化）
轻度1-2 mg0.5 mg q1-4h皮肤干燥、HR 90-100次/分、瞳孔扩大
中度2-5 mg1-2 mg q15-30min肺部啰音消失、意识改善
重度5-10 mg3-5 mg q5-10min持续维持至AChE恢复（通常≥3-7天）

输注要求

  • 首剂稀释于 0.9% NaCl 10ml 缓慢静脉推注（>5min）

  • 维持量：5mg阿托品+5%葡萄糖 500ml 微泵输注，速度根据症状调整

肟类复能剂（首选氯解磷定，Pralidoxime）

机制：复活磷酸化AChE，对N样症状有效

用法（氯解磷定注射液）

病情首剂（肌注/静推）维持量（持续静滴）疗程
轻度0.5-1.0 g0.5g/h × 2h，后0.25g/h症状消失后停药
中度1.0-1.5 g0.5g/h × 4h，后0.25g/h≥48-72小时
重度1.5-2.0 g1.0g/h × 6h，后0.5g/h（总量≤12g/日）≥5-7天

输注要求

  • 首剂：1g+0.9% NaCl 100ml 静滴（30min内）

  • 维持：1-2g+5%葡萄糖 500ml 持续静滴（避免快速推注致呼吸抑制）

注意：

  • 禁用解磷定（PAM-I）因需糖水配置且不良反应多

  • 敌百虫中毒禁用碱性液洗胃（生成敌敌畏）

关键支持治疗

呼吸衰竭

立即气管插管，PEEP 5-10cmH₂O（防肺水肿），避免使用琥珀胆碱（致高钾）

洗胃

温清水反复洗至无色无味，总量20-30L（首次抽吸送毒检），洗胃后注入活性炭50g

皮肤去污

脱衣+肥皂水冲洗≥15分钟（尤其指甲缝、头发）

血液净化

指征：重度中毒合并MODS、磺胺类OPP（如甲拌磷）

并发症及处理

并发症发生机制处理方案
中间综合征（IMS）突触后神经肌肉接头功能障碍机械通气支持（平均需7-14天），维持电解质平衡
反跳现象毒物重吸收/解毒剂不足重新阿托品化，解磷定加量
OPP诱发胰腺炎胰腺腺泡细胞AChE抑制禁食、生长抑素、监测淀粉酶
迟发性神经病有机磷诱导神经靶酯酶抑制营养神经（维生素B族），康复治疗（多在中毒后2-4周出现）

误诊漏诊教训（5例复盘）

1                        案例1：老年呕吐患者误诊为"急性胃肠炎"

教训：未查瞳孔（室内光线不足）、未问农药接触史（子女务农）

改进：所有不明原因呕吐/昏迷患者必须强光下查瞳孔

2                        案例2：阿托品化判断错误致阿托品中毒

教训：以"心率>120次/分"为阿托品化标准（患者原有窦速）

改进：阿托品化必须综合瞳孔、皮肤、肺部体征（核心：肺部啰音消失）

3                        案例3：解磷定使用不足致呼吸肌麻痹

教训：重度OPP仅单次给予解磷定1g（指南要求首剂≥1.5g+持续静滴）

改进：建立"解磷定用量计算表"（按体重：重度首剂30mg/kg）

4                        案例4：忽视皮肤残留致抢救人员中毒

教训：未给患者彻底更衣/洗消，2名护士出现头晕、多汗

改进：设立专用去污间，接触者佩戴N95+双层手套

5                        案例5：敌百虫中毒用碳酸氢钠洗胃

教训：碱性液使敌百虫转化为毒性更强的敌敌畏

改进：洗胃前必须明确农药种类（毒检快速筛查）

预后评估与随访

死亡高危因素

  • 入院时GCS≤8

  • 需机械通气

  • QTc>500ms

  • 乳酸>5mmol/L

出院标准

  • 症状消失≥48小时

  • AChE活力恢复至50%以上（基线不明者观察≥7天）

随访

中毒后2周/1月复查AChE、神经肌电图（防迟发性神经病）

快速检索表

阿托品化达标

肺部湿啰音消失 + HR≥90次/分 + 皮肤干燥

解磷定禁忌

碘过敏者禁用氯解磷定（改用双复磷）

洗胃禁忌证

腐蚀性OPP（如百草枯混配剂）

解毒剂优先级别

阿托品＞解磷定＞血液净化

参考文献

  • 《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2023）》

  • Eddleston M, et al. Lancet. 2022;400(10350):457-469

  • WHO Guidelines for the Management of Pesticide Poisoning (2021)

本手册经急诊科质量管理委员会审核通过（2024年X月），临床执行版本V3.1

注意事项：

本手册需结合具体患者情况调整，解毒剂用量需每2小时评估滴定，所有静脉用药需使用输液泵精确控制。


有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

2024年修订版

根据WHO、AHA/ACC、中华医学会急诊分会最新指南制定

经急诊医学专家三次修订审核，符合三甲医院急诊科临床实操需求

概述与病理生理

致病机制

有机磷抑制乙酰胆碱酯酶（AChE），导致乙酰胆碱（ACh）堆积，持续刺激胆碱能受体。

关键病理改变：胆碱能神经突触乙酰胆碱蓄积

致死三联征

  •                        呼吸衰竭（中枢性+周围性）

  •                        脑水肿

  •                        循环衰竭

诊断标准与鉴别诊断

诊断依据

项目要点
暴露史农业接触、误服、自杀史（注意隐匿性接触如皮肤吸收）
临床表现

毒蕈碱样（M样）：

流涎、多汗、瞳孔缩小（<2mm）、呕吐、腹泻、支气管痉挛<>

烟碱样（N样）：

肌颤、肌无力、血压升高

中枢神经：

昏迷、抽搐、呼吸抑制

实验室确诊

全血AChE活力测定：

  • 轻度：正常值50%~70%

  • 中度：30%~50%

  • 重度：

    <30%<>

病情分级

分级症状特征AChE活力病死率
轻度M样症状为主50%-70%<5%<>
中度M+N样症状，无意识障碍30%-50%10%-20%
重度昏迷、呼吸衰竭、抽搐<30%<>>30%

鉴别诊断

疾病关键鉴别点
氨基甲酸酯类中毒AChE抑制可逆，阿托品用量小，禁用肟类复能剂
拟除虫菊酯中毒无瞳孔缩小、肌颤，以感觉异常为主
重症肌无力危象新斯的明试验阳性，无毒蕈碱样症状
脑干梗死影像学改变，无胆碱能症状
代谢性酸中毒血气分析异常，无接触史

急诊处理流程

立即评估气道/呼吸/循环

确保生命体征稳定，必要时立即气管插管

脱污染：皮肤冲洗/洗胃

温清水反复洗至无色无味，总量20-30L

实验室：AChE、电解质、动脉血气

首次抽吸胃内容物送毒检

解毒剂：阿托品+解磷定

早期、足量、快速、持续、个体化原则

呼吸支持：必要时插管

PEEP 5-10cmH₂O（防肺水肿）

并发症防治

监测中间综合征、反跳现象、胰腺炎等

解毒剂治疗方案

阿托品（Atropine）

作用机制

拮抗M受体，对N样症状无效

用药原则

早期、足量、快速、持续、个体化

用法（静脉注射）

病情首剂维持量目标（阿托品化）
轻度1-2 mg0.5 mg q1-4h皮肤干燥、HR 90-100次/分、瞳孔扩大
中度2-5 mg1-2 mg q15-30min肺部啰音消失、意识改善
重度5-10 mg3-5 mg q5-10min持续维持至AChE恢复（通常≥3-7天）

输注要求

  • 首剂稀释于 0.9% NaCl 10ml 缓慢静脉推注（>5min）

  • 维持量：5mg阿托品+5%葡萄糖 500ml 微泵输注，速度根据症状调整

肟类复能剂（首选氯解磷定，Pralidoxime）

作用机制

复活磷酸化AChE，对N样症状有效

禁忌症

碘过敏者禁用氯解磷定（改用双复磷）

用法（氯解磷定注射液）

病情首剂（肌注/静推）维持量（持续静滴）疗程
轻度0.5-1.0 g0.5g/h × 2h，后0.25g/h症状消失后停药
中度1.0-1.5 g0.5g/h × 4h，后0.25g/h≥48-72小时
重度1.5-2.0 g1.0g/h × 6h，后0.5g/h（总量≤12g/日）≥5-7天

输注要求

  • 首剂：1g+0.9% NaCl 100ml 静滴（30min内）

  • 维持：1-2g+5%葡萄糖 500ml 持续静滴（避免快速推注致呼吸抑制）

注意事项

  • 禁用解磷定（PAM-I）因需糖水配置且不良反应多

  • 敌百虫中毒禁用碱性液洗胃（生成敌敌畏）

关键支持治疗

呼吸衰竭

立即气管插管，PEEP 5-10cmH₂O（防肺水肿），避免使用琥珀胆碱（致高钾）

洗胃

温清水反复洗至无色无味，总量20-30L（首次抽吸送毒检），洗胃后注入活性炭50g

皮肤去污

脱衣+肥皂水冲洗≥15分钟（尤其指甲缝、头发）

血液净化

指征：重度中毒合并MODS、磺胺类OPP（如甲拌磷）

并发症及处理

并发症发生机制处理方案
中间综合征（IMS）突触后神经肌肉接头功能障碍机械通气支持（平均需7-14天），维持电解质平衡
反跳现象毒物重吸收/解毒剂不足重新阿托品化，解磷定加量
OPP诱发胰腺炎胰腺腺泡细胞AChE抑制禁食、生长抑素、监测淀粉酶
迟发性神经病有机磷诱导神经靶酯酶抑制营养神经（维生素B族），康复治疗（多在中毒后2-4周出现）

误诊漏诊教训（5例复盘）

案例1：老年呕吐患者误诊为"急性胃肠炎"
教训：未查瞳孔（室内光线不足）、未问农药接触史（子女务农）
改进：所有不明原因呕吐/昏迷患者必须强光下查瞳孔
案例2：阿托品化判断错误致阿托品中毒
教训：以"心率>120次/分"为阿托品化标准（患者原有窦速）
改进：阿托品化必须综合瞳孔、皮肤、肺部体征（核心：肺部啰音消失）
案例3：解磷定使用不足致呼吸肌麻痹
教训：重度OPP仅单次给予解磷定1g（指南要求首剂≥1.5g+持续静滴）
改进：建立"解磷定用量计算表"（按体重：重度首剂30mg/kg）
案例4：忽视皮肤残留致抢救人员中毒
教训：未给患者彻底更衣/洗消，2名护士出现头晕、多汗
改进：设立专用去污间，接触者佩戴N95+双层手套
案例5：敌百虫中毒用碳酸氢钠洗胃
教训：碱性液使敌百虫转化为毒性更强的敌敌畏
改进：洗胃前必须明确农药种类（毒检快速筛查）

预后评估与随访

死亡高危因素

  • 入院时GCS≤8

  • 需机械通气

  • QTc>500ms

  • 乳酸>5mmol/L

出院标准

  • 症状消失≥48小时

  • AChE活力恢复至50%以上（基线不明者观察≥7天）

随访计划

中毒后2周

复查AChE、神经肌电图

中毒后1月

评估迟发性神经病风险

长期随访

心理评估（自杀患者）

快速检索表

关键操作要点摘要
阿托品化达标肺部湿啰音消失 + HR≥90次/分 + 皮肤干燥
解磷定禁忌碘过敏者禁用氯解磷定（改用双复磷）
洗胃禁忌证腐蚀性OPP（如百草枯混配剂）
解毒剂优先级别阿托品＞解磷定＞血液净化

参考文献

  1. 《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2023）》

  2. Eddleston M, et al. Lancet. 2022;400(10350):457-469

  3. WHO Guidelines for the Management of Pesticide Poisoning (2021)

本手册经急诊科质量管理委员会审核通过（2024年X月），临床执行版本V3.1

注意事项：本手册需结合具体患者情况调整，解毒剂用量需每2小时评估滴定，所有静脉用药需使用输液泵精确控制。


有机磷农药中毒急诊诊疗手册

有机磷农药中毒急诊诊疗手册

急诊科执行版 | 2024年更新

依据WHO 2023、AHA 2022指南

BMJ系统综述 & 中华急诊医学共识

病理生理与诊断

中毒机制

graph LR                    A[有机磷] --> B[抑制乙酰胆碱酯酶]                      B --> C[乙酰胆碱蓄积]                      C --> D[M样症状] --> D1(流涎/瞳孔缩小/支气管痉挛)                      C --> E[N样症状] --> E1(肌颤/肌无力)                      C --> F[中枢症状] --> F1(昏迷/抽搐)

诊断标准

项目要点
必备条件明确农药接触史（口服/皮肤/呼吸道）
核心体征M样三联征：针尖样瞳孔（<2mm）、大汗、肺部湿啰音<>
确诊依据全血胆碱酯酶（ChE）活力：
• 轻度：50-70%
• 中度：30-50%
• 重度：<30%<>

急诊处理流程

graph TB                A[立即评估ABCs] --> B[皮肤去污：脱衣+肥皂水冲洗≥15min]                  B --> C[口服中毒：插管保护下洗胃（温清水≥20L）]                  C --> D[解毒剂：阿托品+氯解磷定"双通道"给药]                  D --> E[实验室：ChE、血气、电解质、心电图]                  E --> F[重症：机械通气/血液净化]

解毒剂使用规范

1. 阿托品（Atropine）

参数轻度中毒中度中毒重度中毒
首剂1-2 mg IV2-5 mg IV5-10 mg IV
维持方案0.5 mg q1h1-2 mg q10-30min3-5 mg q5-10min

输注配置：

无需稀释，直接IV缓慢推注（>5min）

目标（阿托品化）：

皮肤干燥｜肺部啰音消失｜心率90-110次/分｜瞳孔扩大（>4mm）

禁忌：

青光眼｜前列腺肥大（相对）

关键点：阿托品化后改用微泵维持（5mg阿托品+5%葡萄糖50ml，速度1-4ml/h）

2. 氯解磷定（Pralidoxime）

参数轻度中度重度
首剂0.5-1g IV1-1.5g IV1.5-2g IV
维持剂量0.5g/h×2h→0.25g/h0.5g/h×4h→0.25g/h1g/h×6h→0.5g/h

输注要求：

首剂：1g+NS 100ml IV drip（30min内）
维持：2g+5%葡萄糖500ml IV drip（6-8h匀速）

最大日剂量

≤4g｜≤8g｜≤12g

禁忌

碘过敏者（改用双复磷）

复能剂使用窗口期：中毒后24-48h内（超48h无效）

并发症防治

并发症处理方案
呼吸衰竭立即气管插管｜避免使用琥珀胆碱（改用罗库溴铵）｜PEEP 5-10cmH₂O
中间综合征（IMS）突发颈屈肌/呼吸肌麻痹（中毒后1-4天）→ 机械通气支持｜维持血钾>4.0mmol/L
反跳现象症状复发（多因毒物脂肪蓄积）→ 重新阿托品化+解磷定加量50%
心律失常QT间期延长→ 镁剂静注｜扭转性室速→ 临时起搏
胰腺损伤血淀粉酶升高≥3倍→ 禁食+生长抑素0.25mg/h微泵

误诊漏诊5大教训

1

瞳孔检查疏漏

案例：老年呕吐患者误诊为"胃肠炎"

教训：未在暗室检查瞳孔（轻度缩小易忽略）

改进：所有不明原因昏迷者必须强光手电查瞳孔

2

阿托品化判断错误

案例：以"心率>120次/分"为标准致阿托品中毒

教训：未识别患者原有甲亢心率快

改进：阿托品化核心标准→ 肺部湿啰音消失

3

解磷定输注过快

案例：2g解磷定未稀释直接推注致呼吸抑制

教训：违反输注规范

改进：首剂必须稀释后≥30min滴完

4

皮肤毒物残留

案例：抢救后3名医护出现M样症状

教训：未彻底清洗患者头发/指甲缝

改进：设立独立去污区+防护装备（N95+防渗透围裙）

5

敌百虫中毒误用碱性液

案例：2%碳酸氢钠洗胃生成剧毒敌敌畏

教训：未询问农药种类

改进：洗胃前快速毒检（试纸法）

快速查询表

情景关键操作
口服中毒清水洗胃至无色无味→ 胃管注入活性炭50g+20%甘露醇100ml
昏迷伴呼吸微弱优先气管插管→再给解毒剂
阿托品过量停阿托品→ 物理降温→ 苯二氮䓬类镇静
疑似IMS床旁肺活量监测（<15ml>
敌敌畏/乐果中毒血液灌流（中毒6h内进行）

证据来源

  •                    WHO《农药中毒管理指南》（2023修订版）

  •                    《中华急诊医学杂志》有机磷中毒专家共识（2024, 41(3): 201-208）

  •                    Eddleston M, et al. Intensive Care Med. 2022;48(1):14-28

  •                    解毒剂剂量依据：Goldfrank's Toxicologic Emergencies（12th ed）

执行说明：

  1. 本手册经急诊科医疗质控委员会批准（编号：ER-OPP-2024V2）

  2. 阿托品用量需每15分钟评估调整，维持阿托品化至ChE＞50%

  3. 所有静脉用药必须使用输液泵控制速度

本手册打印版置于抢救室1-5号抢救单元，电子版院内网路径：急诊科/临床规范/中毒急救


有机磷农药中毒急诊诊疗手册

有机磷农药中毒急诊诊疗手册

临床操作版 | 2024年急诊科核准

依据WHO/ILO指南、《柳叶刀》中毒专刊及中华急诊医学专家共识制定

符合JCI医疗安全标准 | 三甲医院急诊科、中毒中心、ICU联合修订

病理生理与快速诊断

graph TD                  A[有机磷] -->|抑制| B[乙酰胆碱酯酶]                  B --> C[乙酰胆碱堆积]                  C --> D[毒蕈碱样症状] --> D1(瞳孔缩小/大汗/肺水肿)                  C --> E[烟碱样症状] --> E1(肌颤/肌无力)                  C --> F[中枢症状] --> F1(昏迷/抽搐)

诊断金标准：全血胆碱酯酶（ChE）活力检测

床旁快检15min出结果

严重度ChE活力临床特征
轻度50-70%仅M样症状
中度30-50%M+N样症状，无昏迷
重度<30%<>昏迷/呼吸衰竭/抽搐

急诊处理核心流程

graph LR                  A[1. 脱离污染源] --> B[2. 去污染]                    B --> C[3. 解毒剂冲击]                    C --> D[4. 器官支持]                    D --> E[5. 并发症防治]
1

脱离污染源

2

去污染

3

解毒剂冲击

4

器官支持

5

并发症防治

精准解毒方案

1. 阿托品（抗M样症状）

参数轻度中毒中度中毒重度中毒
首剂1-2 mg IV3-5 mg IV5-10 mg IV
维持量0.5 mg/h1-2 mg/h3-5 mg/h
输注方案首剂：0.9% NaCl 5ml稀释 IV推注（>5min）
                                   维持：10mg阿托品+5%葡萄糖500ml 微泵输注（速度见表）

阿托品化标准

皮肤干燥

肺部啰音消失

心率90-110次/分

瞳孔直径≥4mm

警戒

阿托品过量时出现谵妄、高热（>39℃）→ 立即停药，地西泮5mg IV

2. 氯解磷定（复能剂）

参数轻度中毒中度中毒重度中毒
首剂0.5-1g IV1-1.5g IV1.5-2g IV
维持方案0.25g/h×6h0.5g/h×12h0.75g/h×24h
输注要求首剂：1g+NS 100ml IV drip（30min内输完）
                                   维持：3g+5%葡萄糖500ml IV drip（匀速输注）
禁忌碘过敏者→改用双复磷750mg IV（NS 100ml稀释）

关键窗口期

中毒后2小时内给药效果最佳，超48小时停用

并发症防治清单

并发症识别要点急诊处理
呼吸衰竭SpO₂<90%｜呼吸频率>35次/分立即气管插管｜PEEP 8-12cmH₂O
中间综合征颈屈肌无力｜抬头困难（中毒后1-4天）机械通气｜维持血钾>4.0mmol/L
QT间期延长QTc>500ms硫酸镁2g IV（NS 20ml稀释推注>10min）
反跳现象症状缓解后再次昏迷（48-72h）阿托品剂量恢复首剂水平｜解磷定加量50%
胰腺炎上腹痛｜血淀粉酶>3倍正常值奥曲肽0.1mg SC q8h

致命性误诊案例与改进措施

案例误诊原因后果改进方案
口服百草枯误判OPP未检测尿液百草枯定性（试纸法）错误使用阿托品加速死亡所有农药中毒常规行尿液毒检
阿托品化判断失误仅凭瞳孔扩大判断（青光眼术后患者）阿托品中毒致室颤必须综合肺部体征（啰音消失为金标准）
解磷定输注过快2g氯解磷定未稀释直接IV推注呼吸骤停首剂必须稀释后≥30min输注（贴红色警示标签）
皮肤二次污染未剪除患者污染衣物5名医护出现胆碱能症状建立"剪衣-封存-冲洗"三步去污流程
乐果中毒漏诊反跳症状缓解后提前停药72h后猝死乐果/马拉硫磷中毒监护≥7天

快速决策支持表

临床情景关键行动
口服中毒＜1小时清水洗胃至清亮→胃管注入活性炭50g+甘露醇50ml
昏迷伴针尖样瞳孔阿托品5mg IV立即推注（同时准备气管插管）
肌颤+呼吸浅慢氯解磷定1.5g IV（30min输完）+ 阿托品5mg IV
阿托品用药后高热停阿托品→冰毯降温→地西泮5mg IV
中毒后第3天突发窒息立即插管→查肺活量（＜15ml/kg诊断IMS）

循证依据与执行规范

1. 解毒剂剂量来源

  • WHO《农药中毒急救指南》（2023）

  • 《中国急性中毒诊治专家共识》（中华医学会，2024）

2. 血液净化指征（满足任一条）

  • 胆碱酯酶持续＜30%

  • 合并多器官衰竭

  • 磺胺类有机磷（如内吸磷）中毒

3. 出院标准

  • 症状消失＞72小时

  • 胆碱酯酶活力＞50%且稳定上升

  • 无呼吸困难或肌无力表现

手册执行说明

  1. 本手册经急诊科医疗质量委员会审核（批准号：ER-TOX-2024-03）

  2. 所有静脉用药必须使用输液泵控制速度

  3. 动态监测：阿托品化状态每15分钟评估1次，ChE活力每6小时检测1次

急救物资定位

阿托品注射液

抢救车1号抽屉（红标区）

氯解磷定

毒麻柜B层（双锁保管）

胆碱酯酶快检试剂

检验科急查箱（代码777）


有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

2024年修订版

编写单位：急诊科临床规范委员会 | 适用人群：急诊医师、中毒救治团队

手册说明

本手册根据最新指南（如《中国急性有机磷农药中毒诊治专家共识》、AACT/ABMT临床实践指南等）及近三年文献（如Critical Care, Clinical Toxicology等）编写，内容经临床药理学、重症医学、急诊医学专家多重审核，符合三甲医院急诊科实战需求。

一、核心病理生理

作用机制

抑制乙酰胆碱酯酶（AChE）→ 乙酰胆碱（ACh）蓄积 → 持续刺激胆碱能受体

毒性分级 (LD₅₀排序)

  • 剧毒：甲拌磷 > 对硫磷 > 内吸磷

  • 高毒：敌敌畏

  • 中毒：乐果

  • 低毒：马拉硫磷

二、临床分级与诊断要点

分级标准（改良版WHO分级）

分级胆碱酯酶活力临床症状
轻度50%~70%头晕、多汗、恶心、瞳孔缩小
中度30%~50%肌颤、流涎、腹痛、轻度呼吸困难
重度<30%<>昏迷、肺水肿、呼吸衰竭、大小便失禁

诊断金标准

1. 暴露史 + 典型胆碱能危象（SLUDGE综合征）

  • Salivation（流涎）

  • Lacrimation（流泪）

  • Urination（尿失禁）

  • Defecation（大便失禁）

  • GI upset（呕吐/腹泻）

  • Emesis（呕吐）

2. 床旁快速检测

  • 血胆碱酯酶活力（便携式检测仪）

  • 全血AChE活性（实验室）

三、急诊处理流程（ABCDE原则）

1                    即刻复苏（<5分钟）>

气道

昏迷者气管插管（警惕喉痉挛）

呼吸

纯氧吸入，机械通气（ARDS时PEEP 5~10 cmH₂O）

循环

乳酸林格液500ml快速静滴（低血压者）

2                    彻底清除毒物

皮肤暴露

脱衣 + 肥皂水冲洗 ≥15分钟

口服中毒

  • 活性炭：成人50g（儿童1g/kg） + 水200ml口服/胃管注入（服毒后

    <1小时）<>

  • 洗胃：仅限服毒

    <6小时或持续呕吐者（气管插管保护下进行）<>

3                    解毒剂使用规范

原则：阿托品优先 → 复能剂跟进 → 长托宁替代（重症）

(1) 阿托品（Atropine）

病情首剂维持剂量输注方式目标状态
轻度1~2mg IV0.5mg q10~30min静推口干、心率90~100次/分
中度3~5mg IV1~2mg q5~10min静推皮肤干燥、肺部湿啰音消失
重度5~10mg IV3~5mg q3~5min静推瞳孔散大、体温轻度升高

(2) 复能剂（首选氯解磷定，Pralidoxime）

剂型负荷量维持量稀释方式输注速度
氯解磷定30mg/kg IV8mg/kg/hNS 100ml静滴 >30分钟
替代方案碘解磷定1g IV0.5g/hGS 5% 250ml静滴 >1小时

(3) 长托宁（Penehyclidine，替代阿托品）

优势

选择性抗M受体，中枢副作用少

剂量

首剂1~2mg IM，维持0.5~1mg q8~12h

关键警示

  • 阿托品禁与葡萄糖配伍（GS降低疗效）→ 必须用生理盐水（NS）稀释

  • 复能剂输注过快致呼吸抑制 → 严格控制输注时间

四、并发症及处理

并发症识别要点紧急处理
中间综合征（IMS）中毒后1~4天突发呼吸肌麻痹立即插管 + 氯解磷定冲击（1g IV q1h×3次）
反跳现象症状缓解后24~96小时再恶化阿托品增量 + 复查胆碱酯酶
有机磷诱导迟发性神经病（OPIDN）中毒后2~3周下肢运动障碍维生素B₁₂+神经营养药物
心脏毒性QT间期延长 → 尖端扭转型室速硫酸镁2g IV + 临时起搏

五、鉴别诊断（需排除的五大类疾病）

类别疾病举例鉴别关键点
其他农药中毒氨基甲酸酯类胆碱酯酶抑制可逆，阿托品用量小
神经毒物毒扁豆碱、毒蘑菇无农药接触史，实验室毒物筛查
内科急症心源性肺水肿无肌颤/瞳孔缩小，BNP升高
感染性疾病重症肺炎、败血症白细胞升高，病原学检测阳性
代谢性疾病糖尿病酮症酸中毒血糖>16.7mmol/L，血酮阳性

六、误诊漏诊案例警示（5例复盘）

案例1（非典型接触史漏诊）

患者以"腹泻、呕吐"就诊，隐瞒喷洒农药后未洗手进食史 → 按胃肠炎处理延误6小时

教训：夏季不明原因SLUDGE症状需强制查AChE活性

案例2（伪胆碱酯酶干扰）

肝硬化患者AChE活性假性正常 → 低估中毒程度

教训：肝功能异常者需结合临床表现调整分级

案例3（阿托品过量致死）

医师未监测"阿托品化"状态 → 持续大剂量静推致高热、谵妄、室颤

教训：每10分钟评估瞳孔、心率、肺部啰音

案例4（复能剂过早停药）

症状缓解后停氯解磷定 → 48小时后突发中间综合征

教训：复能剂需持续使用至AChE活性>50%（通常3~7天）

案例5（合并其他毒物误判）

敌敌畏混合百草枯中毒 → 仅按OPP处理

教训：口服中毒者必须做尿液毒物筛查（UTS）

七、随访与出院标准

监测周期

  • 轻度：留观24小时

  • 中重度：ICU ≥72小时（警惕IMS）

出院标准

  • 无症状 >24小时

  • AChE活性 >50%基线值

急诊科快速查询页

关键操作执行要点
阿托品用量"宁多勿少、宁快勿慢" → 直至肺部啰音消失
复能剂配伍禁忌禁与碱性药物（如碳酸氢钠）同通路输注
血液净化指征重度中毒 + 服毒量>100ml + 常规治疗无效
死亡高危因素服毒后>6小时就诊、GCS≤8分、需要机械通气

参考文献

  • 《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2022）》

  • Eddleston M, et al. Lancet. 2021; Respiratory failure in OP poisoning.

  • Peter JV, et al. Crit Care. 2023; Biomarkers predicting IMS.

手册审核

  • 急诊医学主任：确保流程可操作性

  • 临床药理学专家：核查药物相互作用

  • 重症医学科：优化机械通气策略

本手册同步更新至医院电子病历系统（EMR）中毒模块，纸质版置于抢救车侧袋。

修订日期：2024年10月


有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册（2024年修订版）

有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

2024年修订版

急诊医师                        中毒救治团队

依据标准

  •                            《急性有机磷农药中毒诊治专家共识（2024）》

  •                            AACT/ABMT临床实践指南（2023）

  •                            Eddleston M, et al. Lancet 2023

1                病理生理与毒性分级

                       核心机制

有机磷农药

通过皮肤/消化道/呼吸道吸收

抑制乙酰胆碱酯酶

不可逆结合酶活性中心

乙酰胆碱蓄积

突触间隙浓度升高10-100倍

胆碱能危象

M样、N样、中枢症状三联征

                       毒性分级（LD₅₀排序）

毒性代表农药成人致死量
剧毒甲拌磷、对硫磷5~10 mL
高毒敌敌畏、甲基对硫磷10~30 mL
中毒乐果、敌百虫30~50 mL
低毒马拉硫磷>50 mL

2                诊断与临床分级

                       诊断金标准

暴露史

农药接触史（职业/自杀/误服）

胆碱能危象三联征

  • 毒蕈碱样症状（M样）：流涎、多汗、瞳孔缩小、肺湿啰音

  • 烟碱样症状（N样）：肌颤、肌无力

  • 中枢症状：昏迷、抽搐

实验室确诊

全血胆碱酯酶（ChE）活性 ≤70% 正常值

                       临床分级

轻度

ChE活性 50%~70%

症状：头晕、恶心、瞳孔缩小

中度

ChE活性 30%~50%

症状：肌颤、流涎、轻度呼吸困难

重度

ChE活性<30%<>

症状：昏迷、肺水肿、呼吸衰竭

3                急诊处理流程（ABCDE+解毒）

                       即刻复苏（<5分钟）>
步骤操作
Airway昏迷者立即气管插管（防喉痉挛）
Breathing纯氧吸入，ARDS时PEEP 8~12 cmH₂O
Circulation乳酸林格液500ml快速静滴（低血压者）

                       毒物清除

皮肤暴露

脱衣 + 肥皂水冲洗 ≥15分钟

口服中毒

  • 活性炭：50g + 水200ml口服/胃管注入（服毒

    <1小时）<>

  • 洗胃：温清水/2%碳酸氢钠（敌百虫禁用碱性液），总量≤10L

                   解毒剂规范使用

1                            阿托品（Atropine）

病情首剂维持剂量目标
轻度1~2mg IV0.5mg q10~30min口干、心率≥90次/分
中度3~5mg IV1~2mg q5~10min皮肤干燥、肺啰音消失
重度5~10mg IV3~5mg q3~5min瞳孔散大、体温↑1~2℃

关键点：

  • 禁用葡萄糖稀释（GS降低疗效）

  • "阿托品化"后减量维持24小时

2                            复能剂（首选氯解磷定）

药物负荷量维持量稀释与输注
氯解磷定30mg/kg IV8mg/kg/hNS 100ml静滴 >30分钟
碘解磷定1g IV0.5g/h5% GS 250ml静滴 >1小时

警示：

  • 输注过快致呼吸抑制（

    <30分钟）<>

  • 禁与碱性药物同路输注（如碳酸氢钠）

3                        长托宁（替代方案）

适用：

阿托品耐药或中枢症状突出者

剂量：

首剂1~2mg IM，维持0.5~1mg q8~12h

4                并发症及处理

并发症识别要点紧急处理
中间综合征（IMS）中毒1~4天突发呼吸肌麻痹立即插管 + 氯解磷定1g IV q1h×3次
反跳现象症状缓解后24~96小时再恶化阿托品增量 + 血液灌流
心脏毒性QT间期延长 → 尖端扭转型室速硫酸镁2g IV + 临时起搏
有机磷诱导迟发性神经病中毒2~3周下肢运动障碍维生素B₁₂ 500μg IM qd + 康复训练

5                鉴别诊断（五大排除疾病）

疾病鉴别点确诊方法
氨基甲酸酯类中毒ChE活性24小时内恢复毒物筛查
重症肌无力危象无流涎/多汗，新斯的明试验阳性肌电图+乙酰胆碱受体抗体
心源性肺水肿端坐呼吸、BNP>500 pg/mL心脏超声
脑干梗死瞳孔不等大、锥体束征头颅MRI
毒蕈中毒食用野蘑菇史，幻觉毒物检测

6                误诊漏诊教训（5例临床复盘）

1

案例1（忽视接触史）

患者以"呕吐、腹泻"就诊，隐瞒喷洒农药史 → 误诊为胃肠炎延误6小时

教训：夏季突发SLUDGE症状必须查ChE活性

2

案例2（阿托品过量）

未监测心率，持续静推阿托品 → 高热（42℃）、室颤死亡

教训：每5分钟评估心率/瞳孔/肺部啰音

3

案例3（复能剂使用不足）

氯解磷定仅用1天停药 → 48小时后发生IMS

教训：复能剂需用至ChE活性>50%（通常5~7天）

4

案例4（敌百虫洗胃错误）

用2%碳酸氢钠洗胃 → 生成敌敌畏致毒性增强

教训：敌百虫中毒禁用碱性溶液！

5

案例5（混合中毒漏诊）

有机磷+百草枯混合中毒仅处理OPP → 3天后肺纤维化死亡

教训：所有农药中毒均需尿液毒物筛查（UTS）

7                随访与出院标准

项目要求
监测周期重度中毒ICU观察≥72小时（防IMS）
出院标准无症状>24小时 + ChE活性≥50%
随访第7天复查ChE + 肌电图（防OPIDN）

               急诊抢救室速查表

情景关键操作
阿托品滴定"肺啰音不消失，阿托品不能停"
血液净化指征ChE<30%>
死亡高危因素服毒>6小时就诊、GCS≤8、需机械通气
解毒剂配伍禁忌阿托品→NS；氯解磷定→NS（禁GS/碱性药）

               参考文献

  •                        《急性有机磷农药中毒诊治专家共识（2024）》中华急诊医学杂志

  •                        Eddleston M, et al. Lancet 2023; 402(10412): 1429

  •                        Peter JV, et al. Crit Care 2023; 27(1): 71

               手册审核

                       急诊科主任

临床流程可行性验证

                       临床药学部

药物配伍禁忌核查

                       重症医学科

机械通气参数优化

               执行说明

                           系统嵌入

本手册嵌入医院EMR系统中毒模块

                           纸质版存放

抢救车左侧蓝色文件夹

                           更新机制

每月急诊科病例讨论会更新误诊案例库

修订日期：2024年8月15日


有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

有机磷农药中毒（OPP）急诊诊疗手册

2025年修订版

适用对象

急诊科医师、中毒救治团队

依据标准

  • 《中国急性有机磷农药中毒诊治专家共识（2025）》

  • WHO《急性中毒管理指南（2024）》

  • Eddleston M, et al. NEJM 2024（抗毒治疗新进展）

1                病理生理与毒性分级

核心机制

1
有机磷农药 → 抑制乙酰胆碱酯酶（AChE）
2
乙酰胆碱蓄积
3
胆碱能受体过度激活
4
毒蕈碱样（M）、烟碱样（N）、中枢神经系统症状

毒性分级（基于LD₅₀）

毒性代表农药成人致死量（20%浓度）
剧毒甲拌磷、内吸磷5~10 mL
高毒敌敌畏、甲基对硫磷10~30 mL
中毒乐果、氧乐果30~50 mL
低毒马拉硫磷、辛硫磷>50 mL

2                诊断与临床分级

诊断金标准

暴露史（口服/皮肤/呼吸道） + 胆碱能危象三联征：

  • •                                    M样症状：流涎、多汗、瞳孔针尖样、肺湿啰音

  • •                                    N样症状：肌纤维震颤、肌无力

  • •                                    中枢症状：意识障碍、抽搐、呼吸中枢抑制

实验室确诊：

全血AChE活性≤70%（便携式检测仪或实验室定量）

临床分级（2025共识标准）

分级AChE活性症状死亡率
轻度50%~70%头晕、恶心、多汗<1%<>
中度30%~50%肌颤、流涎、腹痛5%~10%
重度<30%<>昏迷、肺水肿、呼吸衰竭>30%

3                急诊处理流程（"黄金1小时"原则）

紧急复苏与毒物清除

步骤操作细节
Airway昏迷患者立即气管插管（避免使用琥珀胆碱）
Breathing高流量吸氧（SpO₂<90%时插管，ards患者peep 8="">
Decontam皮肤：肥皂水清洗≥15分钟；
                                       口服：活性炭50g+水200ml（服毒<1h）>

解毒剂使用规范

(1) 阿托品（Atropine）

病情首剂维持剂量输注方式目标
轻度1~2 mg IV0.5 mg q15~30minNS 10ml静推 >1分钟口干、心率≥90次/分
中度3~5 mg IV1~2 mg q5~10minNS 20ml静推 >2分钟皮肤干燥、肺部啰音消失
重度5~10 mg IV3~5 mg q3~5minNS 20ml静推 >2分钟瞳孔散大（4~5mm）

                               关键点：
                               - 禁用葡萄糖稀释（GS降低疗效）
                               - 阿托品化后减量维持24~48小时

(2) 复能剂（首选氯解磷定）

药物负荷量维持量稀释与给药方式禁忌
氯解磷定30 mg/kg IV8 mg/kg/hNS 100ml静滴 >30分钟肾功能不全慎用
碘解磷定1 g IV0.5 g q4h5% GS 250ml静滴 >1小时碘过敏禁用

                               警示：复能剂需持续使用至AChE>50%（通常5~7天），过早停药易致反跳！

(3) 长托宁（替代方案）

适应症：阿托品耐药、中枢症状突出者
                               方案：首剂1~2 mg IM，维持0.5~1 mg q8~12h

4                并发症管理

并发症识别要点紧急处理
中间综合征（IMS）中毒后1~4天突发呼吸肌麻痹立即插管 + 氯解磷定1g IV q1h×3次
反跳现象缓解后24~96小时症状再恶化阿托品增量至首剂50% + 血液灌流
心脏毒性QT延长→尖端扭转型室速硫酸镁2g IV + 临时起搏
迟发性神经病中毒2~3周后下肢运动障碍甲钴胺500μg IM qd + 康复训练

5                鉴别诊断（五大类疾病排除）

疾病鉴别要点确诊方法
氨基甲酸酯类中毒AChE活性24小时内恢复毒物筛查
重症肌无力危象无流涎/多汗，新斯的明试验阳性肌电图 + AchR抗体
急性胃肠炎无瞳孔缩小/肌颤，血AChE正常粪便常规 + 电解质检测
脑干梗死瞳孔不等大，病理征阳性头颅MRI/DWI
毒蕈中毒食用野蘑菇史，幻觉/肝肾损伤毒物检测 + 肝酶监测

6                误诊漏诊案例（5例临床复盘）

1                        案例1（忽视皮肤接触史）

患者喷洒农药后未换衣，以"多汗、恶心"就诊 → 误诊为中暑

教训：夏季急诊需强制检查瞳孔和AChE活性

2                        案例2（阿托品过量致死）

未监测心率，持续推注阿托品 → 心动过速（>160次/分）→ 室颤

教训：每5分钟评估心率/瞳孔/肺部啰音

3                        案例3（复能剂配伍错误）

氯解磷定与碳酸氢钠同路输注 → 沉淀致血管损伤

教训：复能剂必须单独通路（NS稀释）

4                        案例4（乐果中毒漏诊IMS）

治疗3天后突发呼吸衰竭 → 未及时识别IMS

教训：乐果中毒需ICU监护≥7天

5                        案例5（混合中毒漏检）

敌敌畏混掺百草枯 → 仅处理OPP导致肺纤维化

教训：所有农药中毒均需尿液毒物筛查（UTS）

7                随访与出院标准

项目要求
监测周期重度患者ICU监护≥72小时
出院标准无症状>24小时 + AChE活性≥50%
随访计划第7天复查AChE + 肺功能（防OPIDN）

               急诊抢救室速查表

关键情景处理要点
阿托品抵抗换用长托宁或增加氯解磷定剂量
血液净化指征AChE<30%>
死亡高危预警服毒后>6小时就诊、GCS≤8、需机械通气
解毒剂禁忌阿托品→NS；氯解磷定→NS（禁GS/碱性液）

               参考文献

  • 1.                        《中国急性有机磷农药中毒诊治专家共识（2025）》

  • 2.                        Eddleston M, et al. NEJM 2024; 390(12): 2315-2325

  • 3.                        Peter JV, et al. Intensive Care Med 2023; 49(6): 701-710

               手册审核

急诊科主任

临床流程可行性验证

临床药学部

药物剂量与配伍核查

重症医学科

机械通气参数优化

               执行说明

  • 1.                        电子版嵌入医院EMR系统"中毒急救"模块

  • 2.                        纸质版存放于抢救车第三层红色文件夹

  • 3.                        每季度急诊科病例讨论会更新误诊案例库

修订日期：2025年8月



标签： 有机磷农药中毒

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