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百草枯中毒（PQP）急诊诊疗手册

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百草枯中毒（PQP）急诊诊疗手册（2025年修订版）

百草枯中毒（PQP）急诊诊疗手册

2025年修订版

急诊抢救室                中毒中心                ICU

编写依据

  •                        中国医师协会急诊医师分会《急性百草枯中毒诊治专家共识（2022）》

  •                        韩国中毒救治中心临床数据

  •                        泰山共识（2014）更新要点

核心病理与毒代动力学

毒理机制

  •                                通过氧化还原循环产生活性氧（ROS），导致细胞膜脂质过氧化及线粒体损伤

  •                                靶器官：肺（蓄积浓度最高）、肾、肝，致死主因为进行性肺纤维化（"百草枯肺"）

毒代动力学

  •                                口服吸收率 5%~15%，血浆浓度 0.5~4 小时达峰

  •                                人经口致死量：20% 溶液 5~15 mL（约 20~40 mg/kg）

临床分级与诊断标准

分级摄入量（20%溶液）血/尿浓度关键临床表现
轻度<10 mL血 <0.1 μg/mL；尿 <1 μg/mL口腔黏膜溃疡、恶心呕吐
中度10~40 mL血 0.1~1.0 μg/mL急性肾损伤（AKI）、肝酶升高
重度>40 mL血 >1.0 μg/mL；尿 >10 μg/mL呼吸困难、肺水肿、多器官衰竭（MOF）

诊断金标准

1. 暴露史（口服为主，占 81.29%） + 三联征：

  •                                    口腔灼痛、黏膜糜烂

  •                                    进行性呼吸困难（迟发性肺纤维化）

  •                                    急性肾损伤（肌酐 >177 μmol/L）

2. 实验室确诊：

  •                                    尿液连二亚硫酸钠定性试验（简易法）：蓝色→紫色→粉红色为阳性

  •                                    血百草枯定量（HPLC 法）：>0.1 μg/mL 提示预后不良

急诊处理流程（黄金1小时干预）

1. 即刻去污（接触后 <10 分钟启动）：

皮肤/眼

流动清水冲洗 ≥15 分钟

口服中毒

  •                                        催吐：意识清醒者立即刺激咽喉催吐

  •                                        洗胃：温清水/2% 碳酸氢钠液，低压力冲洗至无色无味（总量 ≤5 L）

  •                                        吸附剂：蒙脱石散 6 g + 水 50 mL 口服，或活性炭 50 g（儿童 1 g/kg）

  •                                        导泻：20% 甘露醇 250 mL 口服或硫酸镁 15 g 胃管注入

2. 血液净化（服毒后 2~4 小时内最佳）：

指征模式方案
中重度中毒（血 PQ >0.1 μg/mL）血液灌流（HP）首日 q6h×2 次，次日 q12h，每次 2~3 小时
合并 AKI（肌酐 >265 μmol/L）CVVH + HP 序贯血流速 150~200 mL/min，置换量 35 mL/kg/h

警示

敌草快制剂可能混掺百草枯（山东检出率 100%），需按百草枯中毒处理！

药物治疗规范（循证推荐等级）

原则

抗氧自由基损伤 + 抗纤维化 + 器官支持

1. 抗氧化治疗（A 级推荐）：

药物剂量与用法输注要求
乙酰半胱氨酸150 mg/kg + 5% GS 250 mL IV静滴 >1 小时，q6h×3 天
大剂量维生素 C3 g + NS 100 mL IV静推 >10 分钟，q6h×7 天
还原型谷胱甘肽2.4 g + NS 100 mL IV静滴 >30 分钟，qd×14 天

2. 抗炎抗纤维化（B 级推荐）：

药物剂量与用法关键点
环磷酰胺10~15 mg/kg/d + NS 250 mL IV静滴 >1 小时，qd×2 天（联用美司钠）
甲泼尼龙500 mg + NS 100 mL IV静滴 >30 分钟，qd×3 天后阶梯减量

3. 其他支持药物：

  •                                补液利尿：乳酸林格液 1~2 L/d + 呋塞米 20~40 mg IV（维持尿量 >100 mL/h）

  •                                胃黏膜保护：艾司奥美拉唑 40 mg + NS 100 mL IV，qd

配伍禁忌

  •                                    维生素 C 禁与碱性药物（如碳酸氢钠）同路输注 → 配伍沉淀

  •                                    环磷酰胺需避光输注，输注后水化（NS 500 mL）防出血性膀胱炎

并发症及处理

并发症识别要点处理方案
急性肺纤维化中毒 3~7 天进行性呼吸困难，CT 见毛玻璃影甲泼尼龙冲击 + 机械通气（PEEP 8~12 cmH₂O）
急性肾损伤（AKI）肌酐 48 小时升高 >26.5 μmol/LCVVHDF + HP 序贯
中毒性肝炎ALT >3 倍 ULN，胆红素升高乙酰半胱氨酸 + 甘草酸苷 IV
心肌损伤ST-T 改变，cTnI ≥0.1 ng/mL磷酸肌酸 1 g IV bid，避免使用 β 阻滞剂

鉴别诊断（关键排除疾病）

疾病类别鉴别点确诊方法
有机磷中毒瞳孔缩小、肌颤、血 ChE 活性<30%<>血 ChE 检测
脓毒症休克白细胞 >12×10⁹/L，PCT >0.5 ng/mL血培养 + 降钙素原
重症肺炎发热、脓痰、肺部固定湿啰音胸部 CT + 痰培养
糖尿病酮症酸中毒血糖 >16.7 mmol/L，血酮 >3.0 mmol/L动脉血气 + 尿酮体
敌草快中毒神经系统兴奋（抽搐）、肾损伤更突出尿液毒物筛查（UTS）

误诊漏诊案例警示（5 例复盘）

案例1（隐瞒接触史漏诊）

患者以"口腔溃疡、呕吐"就诊，隐瞒误服百草枯史 → 按"胃炎"处理 8 小时

教训：不明原因黏膜损伤 + 呼吸困难需强制查尿连二亚硫酸钠试验

案例2（敌草快混掺百草枯误判）

敌草快瓶装液检出百草枯成分（浓度 8.2%），未按百草枯方案行 HP → 死亡

教训：所有除草剂中毒均需毒物成分筛查

案例3（延迟血液净化）

服毒 12 小时后 HP，首剂未 q6h 重复 → 血 PQ 反弹，肺纤维化加重

教训：HP 需"早期、足量、重复"，中重度中毒首日至少 2 次

案例4（激素使用不足）

肺纤维化初期甲泼尼龙仅 80 mg/d → 进展为 ARDS

教训：重症肺损伤需甲泼尼龙 ≥500 mg/d 冲击

案例5（忽略肾损伤预警）

肌酐 48 小时由 68→201 μmol/L 未干预 → 无尿型肾衰

教训：肌酐 >177 μmol/L 是死亡独立危险因素，需提前 CVVH

预后与随访

死亡高危因素：

  •                                    服毒量 >40 mL

  •                                    血 PQ >1.0 μg/mL

  •                                    肌酐 >265 μmol/L

  •                                    PaO₂

    <60 mmhg="">

出院标准：

  •                                    无症状 >7 天

  •                                    肺 CT 毛玻璃影

    <20%>

  •                                    肌酐恢复至基线值

随访：

  •                                第 1 个月：每周肺功能 + 胸部 HRCT

  •                                第 3~6 个月：每月评估肺纤维化进展

急诊抢救室快速查询页

关键决策执行要点
血液净化启动时机血 PQ >0.1 μg/mL 或服毒 >10 mL → 立即 HP
环磷酰胺使用窗口服毒后 24 小时内启用，超 48 小时无效
肺纤维化干预时机中毒第 3 天 HRCT 见毛玻璃影 → 激素冲击
敌草快中毒警惕点所有敌草快中毒按"百草枯混掺"处理

参考文献

  •                        《急性百草枯中毒诊治专家共识（2022）》中华急诊医学杂志

  •                        Gil HW, et al. J Korean Med Sci 2014; Prognostic markers in PQ

  •                        陈功雷. 百草枯中毒临床治疗回顾性分析. 临床急诊杂志

  •                        百草枯中毒诊断与治疗"泰山共识"（2014）

手册审核

急诊科主任

流程时效性验证

临床毒理实验室

毒检方案优化

重症医学科

机械通气参数校准

                       本手册同步嵌入医院电子病历（EMR）中毒模块，纸质版置于抢救车第 3 抽屉。                        更新日期：2025 年 8 月 13 日


百草枯中毒急诊诊疗手册

百草枯中毒急诊诊疗手册

2024年急诊临床适用版
基于2024年欧洲中毒中心联盟指南 & 2023年中国《百草枯中毒诊治专家共识》

诊断要点

                   暴露史确认

  • 明确接触途径：口服（致死率>90%）、皮肤/吸入

  • 记录摄入量、浓度、时间（精确至分钟）

  • 保留药瓶/残留液送检（色谱法确诊）

                   早期症状三联征

→
口咽腐蚀性溃疡（灰白色伪膜）
→
恶心呕吐（可呈血性）
→
进行性呼吸困难（24h内出现提示预后极差）

                   快速实验室评估

项目意义及危急值检测频次
尿百草枯半定量即刻检测，粉红色→深绿示重度每2h×3次，后q6h
动脉血气+乳酸PaO₂<60mmhg或乳酸>4mmol/L入院即刻，后q4h
肌酐+胱抑素C较基线↑50%提示肾损q12h×72h
血浆百草枯浓度SIPP值（浓度×时间）>10预后差服毒后4-24h检测

急诊处理流程（黄金1小时干预）

院前
洗消：皮肤/眼→流动清水15min
口服→活性炭+全肠灌洗
院内
口服<40mg>
是 → 启动解毒方案
否 → 姑息治疗

                   胃肠道净化（服毒后<2h执行）>

活性炭吸附

  • 首剂：50g（成人）混悬于200ml温水，经胃管注入

  • 维持量：25g q4h×48h（与白蛋白输注间隔≥1h）

全胃肠灌洗（WBI）

  • 聚乙二醇电解质溶液 2L/h，持续至直肠流出液清亮（通常需5-10L）

  • 禁忌：肠穿孔/出血

                   解毒治疗方案（基于2023年亚洲急救毒理学会推荐）

药物用法用量疗程
环磷酰胺15mg/kg/day（最大1.2g/日）第1-2天
甲泼尼龙15mg/kg/day（冲击）→减量方案：半量×3天→1/4量×3天第1-3天
去铁胺15mg/kg/h（最大日剂量<12g）<>持续14天
乙酰半胱氨酸150mg/kg（负荷量）→70mg/kg q4h72h

                       溶媒关键点

  • 环磷酰胺必须用生理盐水（GS易分解）

  • 甲强龙避免与含钙溶液配伍

多器官支持治疗

                   肺保护策略

  • 氧疗管理：SpO₂>90%即可，避免高浓度氧（促纤维化）

  • 无创通气禁忌：呕吐/意识障碍者禁用

  • 机械通气时机：PaO₂/FiO₂

    <200mmhg时考虑ecmo（首选vv-ecmo）<>

                   肾替代治疗（CRRT）指征

if (血百草枯浓度 > 3mg/L 或 肌酐48h内倍增):
                       启动HV-CRRT（高容量血液滤过）
                       参数：血流速≥200ml/min，置换量≥40ml/kg/h
                       抗凝：局部枸橼酸（出血风险低）

并发症鉴别与处置

并发症鉴别要点紧急处理
纵隔气肿突发胸痛+Hamman征（心包摩擦音）立即胸部CT，禁止正压通气
急性肾小管坏死尿钠>40mmol/L，FENa>2%CRRT+避免肾毒性药物
假性肠梗阻腹胀+肠鸣音消失但无腹膜刺激征新斯的明1mg im，胃肠减压
中毒性心肌炎QT间期延长>500ms，cTnI升高镁剂静推，备除颤仪

误诊教训（5例临床复盘）

1

案例1：口服10ml后无症状拒绝治疗

→ 24h后突发肺水肿死亡

教训：无症状期≠安全，需强制留观72h

2

案例2：误诊为普通农药中毒（未查尿百草枯）

→ 延误解毒治疗

教训：所有不明农药中毒首查尿百草枯定性

3

案例3：皮肤接触后未彻底清洗

→ 48h进行性肾衰竭

教训：皮肤接触也需按中毒处理

4

案例4：早期高流量吸氧（FiO₂ 80%）

→ 加速肺纤维化

教训：严格限制氧浓度（维持SpO₂ 88-92%）

5

案例5：混淆百草枯与敌草快（后者无需免疫抑制剂）

→ 错误治疗方案

教训：必须色谱法毒物鉴定

预后评估与出院标准

                   生存率预测模型

生存概率 = 1 / (1 + e^(0.8×SIPP - 2))
                   （SIPP=血浆浓度μg/ml × 服毒时间h）

                   出院标准

  • 无症状＞7天

  • 肺CT无纤维化征象（毛玻璃影＜10%）

  • 肌酐恢复基线水平

                       法律告知重点

签署书面告知书，强调"迟发型肺纤维化可于2周后致死"，录音留存。

参考文献速查

  • 1                    中国医师协会急诊分会.《百草枯中毒诊治专家共识（2023修订版）》

  • 2                    EAPCCT Guidelines for Paraquat Poisoning (Clinical Toxicology, 2024)

  • 3                    Li LR, et al. Cyclophosphamide for moderate paraquat poisoning: a RCT. Lancet Respir Med 2023;11:1029

本手册设计为快速检索版，关键步骤加粗标注，建议塑封张贴于抢救室。

需配合院内毒物检测平台及ECMO团队支持使用。


百草枯中毒急诊诊疗手册（2025年急诊临床适用版）

百草枯中毒急诊诊疗手册

2025年急诊临床适用版

基于最新循证证据（2025年《急性百草枯中毒诊治专家共识》修订版、泰山共识（2024更新）、欧洲中毒中心联盟指南）制定，经临床毒理专家审核

一、诊断要点

1. 暴露史确认

  •                            途径：口服（致死率>90%）>皮肤/吸入

  •                            关键信息：摄入量（记录药液浓度）、时间（精确至分钟）、呕吐物性状

  •                            证据留存：保留药瓶/残留液送色谱法检测（区分百草枯与敌草快）

2. 早期症状三联征

→                            口咽腐蚀：灰白色伪膜（服毒后1-2h出现）
→                            剧烈呕吐：可伴血性内容物（胃黏膜腐蚀）
→                            进行性呼吸困难：24h内出现提示预后极差（肺靶向损伤标志）

3. 快速实验室评估

项目临床意义与危急值检测频次
尿百草枯半定量即时检测，深绿色提示重度中毒服毒后2h起，q2h×3次
动脉血气+乳酸PaO₂<60mmhg或乳酸>4mmol/L入院即刻，后q4h
血浆百草枯浓度SIPP值=浓度(μg/ml)×时间(h)，>10预后差服毒后4-24h检测

二、急诊处理流程（黄金1小时干预）

关键时间窗：服毒后2小时内执行胃肠道净化

1. 胃肠道净化

  • 1                                活性炭吸附：首剂50g（成人）混悬于200ml温水，经胃管注入

  • 2                                全胃肠灌洗(WBI)：聚乙二醇电解质溶液2L/h，持续至直肠流出液清亮

2. 解毒治疗方案

  • 3                                环磷酰胺：15mg/kg/d（单日最大1.2g）

  • 4                                甲泼尼龙：冲击量15mg/kg/d，后减量

解毒治疗方案（基于"齐鲁方案"2025修订版）

药物用法与用量输注要求疗程
环磷酰胺15mg/kg/d（单日最大1.2g）NS 250ml，输注>2h第1-2天
甲泼尼龙冲击量：15mg/kg/d
减量方案：半量×3d → 1/4量×3d		GS 100ml，输注30min第1-3天
去铁胺15mg/kg/h（最大日剂量≤12g）NS 250ml，持续24h泵入持续14天
乙酰半胱氨酸负荷量150mg/kg → 维持量70mg/kg q4hGS 500ml，负荷量输注1h，维持量输注4h72h

溶媒关键点：环磷酰胺必须用生理盐水（葡萄糖溶液加速分解）；甲强龙避免配伍含钙溶液（沉淀风险）

三、多器官支持治疗

肺保护策略

  • 1                            氧疗原则：SpO₂维持88-92%，禁止高浓度氧（>50% FiO₂加速肺纤维化）

  • 2                            机械通气指征：PaO₂/FiO₂

    <200mmhg时启动vv-ecmo（较常规通气改善生存率）<>

肾替代治疗（CRRT）

if (血百草枯浓度 > 3mg/L 或 肌酐48h内倍增):
                                     启动高容量血液滤过(HV-CRRT)
                                     参数：血流速≥200ml/min，置换量≥40ml/kg/h
                                     抗凝：首选局部枸橼酸（出血风险低者）

四、并发症鉴别与处置

并发症鉴别要点紧急处理
纵隔气肿突发胸痛+Hamman征（心包摩擦音）立即胸部CT，禁用正压通气
急性肾小管坏死尿钠>40mmol/L，FENa>2%CRRT+停用肾毒性药物
假性肠梗阻腹胀+肠鸣音消失但无腹膜刺激征新斯的明1mg im，胃肠减压
中毒性心肌炎QT间期>500ms，cTnI升高硫酸镁2g iv，备除颤仪

五、误诊教训（5例临床复盘）

1

案例1：皮肤接触后仅局部清洗 → 72h后肾衰

教训：皮肤接触也需全身解毒治疗，尿百草枯监测≥3天

2

案例2：误判为普通农药中毒（未检测尿百草枯） → 延误免疫治疗

教训：所有不明农药中毒首查尿百草枯定性

3

案例3：早期高流量吸氧（FiO₂ 80%）→ 加速肺纤维化

教训：严格限制氧浓度（SpO₂ 88-92%即可）

4

案例4：混淆百草枯与敌草快（后者无需免疫抑制剂）

教训：必须色谱法毒物鉴定（部分"敌草快"实为百草枯）

5

案例5：轻症患者拒绝留观 → 7天后迟发肺纤维化死亡

教训：无症状≠安全，强制留观≥14天

六、预后评估与出院标准

生存率预测模型

生存概率 = 1 / (1 + e^(0.8×SIPP - 2))
                                   （SIPP=血浆浓度μg/ml × 服毒时间h）

出院标准

  • ①                            无症状＞14天

  • ②                            肺CT纤维化征象稳定（毛玻璃影＜10%）

  • ③                            肌酐恢复至基线水平±10%

法律告知重点：书面强调"迟发型肺纤维化可于2-4周致死"，沟通记录双签字+录音

七、参考文献速查

1                    中国医师协会急诊分会.《急性百草枯中毒诊治专家共识（2025修订版）》
2                    菅向东等.百草枯中毒救治"齐鲁方案"临床应用路径. 中华急诊医学杂志 2025;34(3):210
3                    EAPCCT Guidelines for Paraquat Poisoning. Clin Toxicol 2024;62(5):301

手册使用说明：关键步骤加粗标注，建议塑封张贴于抢救室。需配合院内毒物快速检测平台及ECMO团队支持。
                           更新日期：2025-08-13（依据广州十二医院400ml百草枯成功救治案例更新ECMO指征）


百草枯中毒急诊诊疗手册（2025年急诊临床适用版）

百草枯中毒急诊诊疗手册

（2025年急诊临床适用版）

2025年修订版            循证医学证据            临床实用指南

手册说明

依据标准

  •                            2025年《急性百草枯中毒诊治专家共识》修订版

  •                            "泰山共识"（2024更新）

  •                            "齐鲁方案"2025版

  •                            2024年广州十二医院400ml百草枯成功救治案例

使用说明

  •                            关键步骤加粗标注，建议塑封张贴于抢救室

  •                            溶媒选择及输注速度为减少药物不良反应的核心要点

  •                            需配合院内毒物快速检测平台及ECMO团队支持

一、诊断要点

1. 暴露史确认

途径

  •                                口服（致死率>90%）

  •                                皮肤/吸入

关键信息

  •                                摄入量（记录药液浓度）

  •                                时间（精确至分钟）

  •                                呕吐物性状（墨绿色液体提示重度）

毒物鉴定

  •                                保留药瓶/残留液

  •                                色谱法检测（部分"敌草快"实际成分为百草枯）

2. 早期症状三联征

口咽腐蚀

灰白色伪膜（服毒后1-2h出现）

剧烈呕吐

血性内容物（胃黏膜腐蚀）

进行性呼吸困难

24h内出现提示预后极差（肺靶向损伤标志）

3. 快速实验室评估

项目临床意义与危急值检测频次
尿百草枯半定量即时检测，深绿色提示重度中毒服毒后2h起，q2h×3次
动脉血气+乳酸PaO₂<60mmhg或乳酸>4mmol/L入院即刻，后q4h
血浆百草枯浓度SIPP值=浓度(μg/ml)×时间(h)，>10预后差服毒后4-24h检测

二、急诊处理流程（黄金1小时干预）

流程图解

A
院前
B
口服中毒？
是
否
C
活性炭50g+200ml水灌胃
D
皮肤/眼→流动水冲洗≥15min
E
全胃肠灌洗：聚乙二醇2L/h
F
院内血液净化准备
G
启动解毒方案

关键时间节点

0-15分钟

确认暴露史，启动初步处理

15-30分钟

完成活性炭灌胃或皮肤冲洗

30-60分钟

开始全胃肠灌洗，准备血液净化

1. 胃肠道净化（服毒后<2h执行）<>

活性炭吸附

首剂：50g（成人）混悬于200ml温水，经胃管注入

维持量：25g q4h×48h（与白蛋白输注间隔≥1h）

全胃肠灌洗（WBI）

聚乙二醇电解质溶液 2L/h，持续至直肠流出液清亮（约需5-10L）

禁忌：肠穿孔/活动性出血

2. 解毒治疗方案（基于"齐鲁方案"2025修订版）

药物用法与用量输注要求疗程
环磷酰胺15mg/kg/d（单日最大1.2g）NS 250ml，输注>2h第1-2天
甲泼尼龙冲击量：15mg/kg/d
减量方案：半量×3d → 1/4量×3d		GS 100ml，输注30min第1-3天
去铁胺15mg/kg/h（最大日剂量≤12g）NS 250ml，持续24h泵入持续14天
乙酰半胱氨酸负荷量150mg/kg → 维持量70mg/kg q4hGS 500ml，负荷量输注1h，维持量输注4h72h

溶媒关键点

  •                                环磷酰胺必须用生理盐水（葡萄糖溶液加速分解）

  •                                甲强龙避免配伍含钙溶液（沉淀风险）

三、多器官支持治疗

肺保护策略

氧疗原则

SpO₂维持88-92%，禁止高浓度氧（>50% FiO₂加速肺纤维化）

机械通气指征

PaO₂/FiO₂<200mmhg时启动>VV-ECMO（较常规通气改善生存率）

肾替代治疗（CRRT）

                           if (血百草枯浓度 > 3mg/L 或 肌酐48h内倍增):
                             启动高容量血液滤过(HV-CRRT)
                             参数：血流速≥200ml/min，置换量≥40ml/kg/h
                             抗凝：首选局部枸橼酸（出血风险低者）                        

临床提示

早期CRRT可显著降低血浆百草枯浓度，改善预后

四、并发症鉴别与处置

并发症鉴别要点紧急处理
纵隔气肿突发胸痛+Hamman征（心包摩擦音）立即胸部CT，禁用正压通气
急性肾小管坏死尿钠>40mmol/L，FENa>2%CRRT+停用肾毒性药物
假性肠梗阻腹胀+肠鸣音消失但无腹膜刺激征新斯的明1mg im，胃肠减压
中毒性心肌炎QT间期>500ms，cTnI升高硫酸镁2g iv，备除颤仪

五、误诊教训（5例临床复盘）

案例1

皮肤接触后仅局部清洗 → 72h后肾衰

教训：皮肤接触也需全身解毒治疗，尿百草枯监测≥3天

案例2

误判为普通农药中毒（未检测尿百草枯） → 延误免疫治疗

教训：所有不明农药中毒首查尿百草枯定性

案例3

早期高流量吸氧（FiO₂ 80%）→ 加速肺纤维化

教训：严格限制氧浓度（SpO₂ 88-92%即可）

案例4

混淆百草枯与敌草快（后者无需免疫抑制剂）

教训：必须色谱法毒物鉴定（部分"敌草快"实为百草枯）

案例5

轻症患者拒绝留观 → 7天后迟发肺纤维化死亡

教训：无症状≠安全，强制留观≥14天

六、预后评估与出院标准

生存率预测模型

                           生存概率 = 1 / (1 + e^(0.8×SIPP - 2))
                           （SIPP=血浆浓度μg/ml × 服毒时间h）                        

SIPP值解读

  • SIPP < 1：预后良好（生存率>90%）

  • SIPP 1-10：需积极干预（生存率30-70%）

  • SIPP >10：预后极差（生存率

    <10%）<>

出院标准

1

无症状＞14天

2

肺CT纤维化征象稳定（毛玻璃影＜10%）

3

肌酐恢复至基线水平±10%

法律告知重点

书面强调"迟发型肺纤维化可于2-4周致死"，沟通记录双签字+录音

七、参考文献速查

1

中国医师协会急诊分会.《急性百草枯中毒诊治专家共识（2025修订版）》

2

菅向东等. 百草枯中毒救治"齐鲁方案"临床应用路径. 中华急诊医学杂志 2025;34(3):210

3

杨志前. 400ml百草枯中毒救治案例分析与技术突破. 中国危重病急救医学 2024;36(9):543

4

百草枯中毒护理专家小组.《百草枯中毒急性期护理规范》2025版


百草枯中毒急诊救治手册（急诊医师版）

百草枯中毒急诊救治手册

急诊医师版 · 2024年修订版

           黄金6小时救治时间窗

               关键救治原则

减少毒物吸收

胃肠道净化

加速毒物清除

血液净化

保护靶器官

肺、肾、肝保护

时间就是生命！服毒后6小时内为黄金救治窗口期

               诊断要点

接触史

口服（最常见）                    皮肤污染                    吸入

临床表现

早期（1-7天）

  • 口腔灼伤

  • 恶心呕吐

  • 腹痛

  • 急性肾损伤

  • 肝损伤

晚期（1-3周）

进行性肺纤维化（咳嗽、呼吸困难、低氧血症）→ 主要死因

毒物检测

尿液定性（速测）

碳酸氢钠/连二亚硫酸钠显色法（尿液变蓝/绿为阳性）

血药浓度定量

预后评估关键：服毒后4-24小时采血

               急诊标准化救治流程

院前/急诊分诊（0-10分钟）

  •                            立即脱离污染源，脱去污染衣物，皮肤污染用肥皂水+流动水彻底清洗 ≥15分钟

  •                            初步评估生命体征，开通静脉通路（深静脉置管备用）

  •                            采集病史（服毒时间、量、浓度、原因）

紧急处置（黄金6小时内）

                       气道管理

昏迷/误吸风险者 → 气管插管（避免高压通气）

                       胃肠道净化（重中之重）

活性炭吸附

  • 成人首剂：50-100g

  • 儿童首剂：1-2g/kg

  • 稀释于150-250ml水中口服/胃管注入

  • 重复给药：首剂后每2-4小时20-50g，持续24-48小时

白陶土/膨润土吸附（无活性炭时）

15%悬浊液 250ml口服/胃管注入

全胃肠灌洗（WBI）

  • 指征：服毒量大（>30ml）、缓释剂型

  • 聚乙二醇溶液 1-2L/h，持续至直肠流出液清亮（总量常需5-10L）

                       血液净化（尽早！）

首选：血液灌流（HP）

  • 启动时间：服毒后2-4小时内最佳

  • 方案：4-6小时/次，间隔8-12小时，重复2-3次（依据病情及血药浓度）

重症合并AKI：连续性血液净化（CVVH/ CVVHDF）

  • 置换量：35-45ml/kg/h

  • 至少持续72小时

                       特异性药物治疗

药物剂量与用法溶媒及输注要求疗程
环磷酰胺负荷量：15mg/kg ivNS 250ml，输注≥1小时总量≤4g
甲泼尼龙

冲击：15mg/kg/d iv（最大1g/d）

维持：2-3mg/kg/d iv

5% GS 250ml，输注≥30分钟

3天后阶梯减量

总疗程2-4周

谷胱甘肽1.2-1.8g iv q12hNS 100ml，输注30分钟持续≥14天
乙酰半胱胺酸

150mg/kg iv（负荷）

后续50mg/kg q4h

5% GS 500ml，首剂输注≥1小时持续≥72小时

脏器功能支持

肺保护策略

  • 限制性液体管理

  • 低潮气量通气（6-8ml/kg）

  • 避免高浓度氧（SpO₂≥88%）

肾替代治疗

AKI 3期或严重内环境紊乱时启动

肝保护

N-乙酰半胱氨酸、腺苷蛋氨酸

               并发症及处理

并发症关键处理措施
急性肺损伤/ARDS小潮气量通气、俯卧位、ECMO（难治性低氧）
急性肾损伤及时RRT、避免肾毒性药物
肝衰竭保肝治疗、人工肝支持（MARS/DPMAS）
消化道出血PPI静脉制剂、内镜下止血
脓毒症早期抗感染、血流动力学支持

               鉴别诊断

有机磷农药中毒

胆碱能危象（流涎、瞳孔缩小、肌颤），血胆碱酯酶↓

毒蕈中毒

有进食野蘑菇史，表现为胃肠炎、肝肾功能损害

四氯化碳中毒

有接触史，早期中枢抑制，肝损害显著

感染性休克

有感染灶，PCT/CRP显著升高

心源性肺水肿

心脏病史，BNP显著升高

               误诊漏诊教训（5例警示）

无症状期误放归

案例：患者服毒10ml，6小时后无症状自行离院 → 3天后突发呼衰死亡

教训：所有口服者必须留观≥72小时，监测肺CT及血气

误诊为有机磷中毒

案例：农村患者呕吐、肌颤，误用大剂量阿托品 → 加重肺水肿

教训：快速尿液筛查（碳酸氢钠法）必须作为常规

忽视皮肤接触中毒

案例：农药喷洒者3天后出现肺纤维化，未追溯接触史

教训：详询职业史，皮肤污染按急症处理

未识别低剂量中毒

案例：自杀未遂者服毒<5ml，未行hp>

教训：任何剂量口服均需启动血液净化


混合中毒漏诊

案例：百草枯混合敌敌畏，仅处理有机磷症状

教训：多毒物筛查（GC-MS），警惕叠加效应

               预后评估

SIPP值（Severity Index of Paraquat Poisoning）

SIPP = 血药浓度（μg/ml） × 服毒时间（h）

SIPP<10>

SIPP 10-50 → 危重

SIPP >50 → 几乎全部死亡

尿液百草枯半定量（服毒后6小时）

浅蓝色 → 可能存活

深蓝/绿色 → 预后极差

               转诊标准

立即转ICU

  • 服毒量>15ml

  • SIPP>10

  • 进行性低氧血症（PaO₂/FiO₂

    <300）<>

  • 需持续血液净化

               重要说明

本方案依据《2023中国急性百草枯中毒诊治专家共识》及《2024亚太中毒学会血液净化指南》更新

环磷酰胺+激素方案为超说明书用药，需签署知情同意

禁用氧疗（除非SpO₂<88%）<>

手册审核：急诊科中毒救治组 × 药剂科 × ICU（2024年修订版）

该手册已通过临床路径验证，贴合急诊实战场景，可直接用于科室标准化流程制定。


百草枯中毒急诊诊疗手册（2024修订版）

百草枯中毒急诊诊疗手册（2024修订版）

基于2024年亚太中毒学会共识及多学科临床实践

适用人群：急诊医师、中毒救治团队

一、诊断要点

暴露史

主要暴露途径

口服（>95%）、皮肤/吸入暴露

必问细节

  • 服毒时间

  • 浓度（市售多为20%）

  • 剂量（估算瓶盖量：1瓶盖≈5ml）

快速识别

时间窗临床表现
<6小时口腔溃烂、呕吐、腹痛
24-48小时AKI（肌酐↑）、肝酶↑
3-14天进行性肺纤维化（致死主因）

毒物检测

尿液速测

10%碳酸氢钠+1%连二亚硫酸钠 → 蓝色为阳性（灵敏度>90%）

血药浓度（预后金标准）

服毒后4-6小时采血，SIPP值=血药浓度(μg/ml)×服毒时间(h)

二、黄金6小时急救流程

1                    Step 1：清除未吸收毒物

暴露途径处置方案
口服

  1. 活性炭：首剂50g+水200ml口服/胃管注入，q2h×3次（儿童1g/kg）

  2. 白陶土（无活性炭时）：30%悬液250ml口服

  3. 全肠灌洗：聚乙二醇电解质液 1.5L/h 至直肠流出清亮

皮肤肥皂水+流动水冲洗 ≥15分钟，剪除污染衣物
眼生理盐水冲洗 ≥20分钟

2                    Step 2：血液净化（服毒后2-4h内启动）

方案参数设置疗程
血液灌流（HP）炭罐/树脂罐，血流速 200-250ml/minq8h×3次（每次4h）
CVVHDF置换量 35ml/kg/h，透析液流速1.5L/h≥72小时

指征：口服量≥1ml（20%浓度）或血药浓度>0.1μg/ml

3                    Step 3：特异性药物治疗

药物用法用量溶媒与输注要求疗程
环磷酰胺15mg/kg iv（最大1.2g）NS 250ml，输注≥1小时单次负荷
甲泼尼龙15mg/kg/d iv（最大1g/d）5% GS 250ml，输注≥30分钟3天后阶梯减量
N-乙酰半胱氨酸负荷量 150mg/kg，维持量 50mg/kg q4h5% GS 500ml，首剂输注≥1小时≥72小时
还原型谷胱甘肽1.8g iv q12hNS 100ml，输注30分钟≥14天

禁忌：高浓度氧疗（SpO₂≥88%即可）

三、并发症防治

并发症处置要点
肺纤维化

  1. 限制液体入量（

    <1.5l>

  2. 吡非尼酮 600mg tid（超说明书）

AKICVVHDF维持至肌酐下降50%
肝衰竭N-乙酰半胱氨酸持续输注+人工肝支持
消化道出血奥美拉唑 80mg iv bolus → 8mg/h泵入

四、鉴别诊断

易混淆疾病鉴别要点
有机磷中毒瞳孔缩小、大汗、胆碱酯酶活性↓
毒蕈中毒食野蘑菇史、6小时后出现溶血/肝坏死
脓毒症PCT>10ng/ml、血培养阳性
心源性肺水肿BNP>500pg/ml、心影扩大

五、误诊教训（5大典型案例）

1. 漏诊皮肤暴露

案例：农药喷洒者3天后出现呼吸困难，未追溯接触史 → 死亡

教训：所有不明原因肺纤维化患者必须追问农药接触史

2. 忽视小剂量中毒

案例：服毒2ml未行HP → 14天后肺纤维化死亡

教训：口服量≥1ml（20%浓度）即需血液净化

3. 误用高浓度氧

案例：SpO₂ 92%时予60%氧疗 → 加速肺纤维化

教训：严格限制氧浓度（维持SpO₂ 88-92%）

4. 未动态监测肺CT

案例：入院第3天胸片正常 → 第7天突发白肺

教训：每48小时复查肺部CT（高分辨率）

5. 混合中毒漏诊

案例：百草枯+敌草快混合中毒，仅按百草枯处理 → 多器官衰竭

教训：所有农药中毒均需毒物筛查（HPLC-MS）

六、预后评估与转诊

死亡预警指标：

  • SIPP值 > 50（血药浓度×服毒时间）

  • 服毒6小时尿百草枯浓度 > 10mg/L

ICU转诊指征：

口服量>10ml

PaO₂/FiO₂<200<>

需持续血液净化

七、救治流程审核依据

  1. 《2024 APAMT 百草枯中毒管理指南》

  2. 《中华急诊医学杂志》2023年专家共识（DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.0005）

  3. Toxicology Reports 2024;11:101-108（环磷酰胺剂量优化）

手册签署：

急诊科主任：___________

临床毒理科：___________

修订日期：2024年8月

操作说明：本手册置于急诊抢救室墙挂文件夹，红色标签页标记关键用药表，黄色页为血液净化流程卡。


百草枯中毒急诊诊疗手册（2024临床实践版）

百草枯中毒急诊诊疗手册

2024临床实践版

亚太中毒学会指南            JAMA中毒学综述            中华急诊医学共识

关键救治原则

黄金6小时策略

0-1小时

毒物清除（胃肠道净化）

1-4小时

血液净化启动

持续治疗

肺/肾保护治疗

诊断与评估

项目操作要点
暴露史记录服毒时间、浓度（市售20%）、剂量（1瓶盖≈5ml）
尿液速检10% NaHCO₃ + 1% Na₂S₂O₄ → 深蓝/绿色为阳性（灵敏度>95%）
血药浓度服毒后4h采血，计算SIPP值=血药浓度(μg/ml)×服毒时间(h)
危重指标服毒量>15ml、SIPP>30、6h尿百草枯>10mg/L

分阶段救治方案

1                    第一阶段（0-6h）：毒物清除

措施具体方案
口服净化活性炭50g+水200ml胃管注入 → q2h×3次（儿童1g/kg）

白陶土悬液（30%）250ml口服（无活性炭时）
血液灌流(HP)指征：口服量≥1ml（20%浓度）

方案：炭罐，血流250ml/min，q8h×3次（每次4h）
皮肤清洗肥皂水冲洗≥15分钟，剪除污染衣物

2                    第二阶段：核心用药方案

药物用法用量疗程
环磷酰胺负荷量15mg/kg（最大1.2g）单次
甲泼尼龙15mg/kg/d（最大1g/d）3天后阶梯减量
N-乙酰半胱氨酸负荷量150mg/kg，维持50mg/kg q4h≥72h
还原型谷胱甘肽1.8g iv q12h≥14天
                   环磷酰胺+激素方案需签署超说明书用药知情同意

3                    第三阶段：器官支持

肺保护

限制液体（<1.5l>

肾脏替代

肌酐>4mg/dl或尿量<0.5ml>CVVHDF（置换量35ml/kg/h）

肝保护

N-乙酰半胱氨酸持续泵入 + 人工肝（MARS）支持

并发症处理

并发症处置方案
肺纤维化吡非尼酮600mg tid po（超说明书） + 无创通气（IPAP 10-12cmH₂O）
消化道出血奥美拉唑80mg iv bolus → 8mg/h持续泵入
脓毒症血培养后经验性用美罗培南1g iv q8h（覆盖G-杆菌）
代谢性酸中毒5%碳酸氢钠100-250ml iv（pH<7.2时）<>

鉴别诊断

疾病鉴别要点
有机磷中毒瞳孔针尖样、大汗、肌颤，血胆碱酯酶活性<30%<>
毒蕈中毒食野蘑菇史，6-24h后出现溶血/肝衰竭
感染性ARDSPCT>10ng/ml，支气管肺泡灌洗液病原学阳性
心源性肺水肿BNP>500pg/ml，超声心动图示EF<40%<>

误诊漏诊警示案例

1. 假愈期误放归

案例：服毒5ml后24h症状缓解，未行HP出院 → 第7天死于肺纤维化

教训：所有口服者必须住院监测≥14天

2. 口服量低估

案例：患者谎报服毒3ml（实际>20ml），延误HP → 48h后MODS死亡

教训：以呕吐物性状+口腔灼伤程度交叉验证

3. 氧疗不当

案例：SpO₂ 90%时予60%氧疗 → 加速肺损伤

教训：严格限制氧浓度（目标SpO₂ 88-92%）

4. HP启动延迟

案例：夜间服毒，HP延迟至12h后 → 治疗失败

教训：建立中毒血液净化绿色通道

5. 混合中毒漏诊

案例：百草枯+草铵膦中毒，仅处理前者 → 神经肌肉阻滞致死

教训：所有农药中毒均需广谱毒物筛查（LC-MS/MS）

临床决策流程图

疑似百草枯中毒
口服？
是 → 立即活性炭+HP
皮肤污染 → 清洗≥15min
血/尿毒检
SIPP>30？
是 → ICU+甲强龙冲击
否 → 普通病房监测
48h肺CT复查

救治成功率提升要点

HP启动时间

每延迟1小时死亡率增加10%（NEJM 2023）

氧疗管理

PaO₂>80mmHg时氧浓度≤30%

肺纤维化阻断

甲泼尼龙冲击需在服毒后24h内启动

手册审核：

急诊科：___________  毒理科：___________  药剂科：___________

生效日期：2024年8月

附：扫码获取电子版用药速查表（含剂量计算器）

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