胸痛误诊漏诊病例分析及经验总结（20例）

胸痛误诊漏诊病例分析及经验总结（20例）

病例1：急性主动脉综合征误诊为急性心肌梗死

1. 初诊表现：血压160/90mmHg，心率110次/分，心电图窦性心律，肌钙蛋白轻度升高（0.025ng/ml），心脏超声提示左室肥厚、升主动脉扩张。
2. 误诊为不稳定型心绞痛：收入CCU，予双联抗血小板（替格瑞洛90mg bid）、他汀（瑞舒伐他汀10mg qn）、硝酸甘油泵入。
3. 病情进展：次日复查心电图II、III、AVF导联ST段抬高，肌钙蛋白升至0.343ng/ml，误诊为急性下壁心肌梗死，建议冠脉造影，但患者拒绝。
4. 最终诊断：入院第3天主动脉CTA显示升主动脉壁间血肿（Stanford A型），立即停用抗凝/抗血小板药物，予吗啡止痛、硝酸甘油控压、美托洛尔控制心室率。
   经验总结：

• 误诊原因：忽视主动脉综合征的高危因素（高血压、胸痛动态演变不典型），未及时行CTA检查。
• 指南依据：《急性主动脉综合征诊断与治疗规范（2021版）》强调，升主动脉壁间血肿需停用抗凝药物，40%可自行消退。

病例2：鱼刺刺破心脏误诊为急性心肌梗死

1. 初诊表现：心电图II、III、AVF导联ST段轻度抬高，肌钙蛋白0.30μg/L，胸部CT未见异常。
2. 治疗：抗凝、扩冠，但症状无缓解，冠脉造影未见狭窄，复查CT发现心包积液增多，食管旁高密度灶（鱼刺）。
3. 手术探查：开胸发现鱼刺穿透食管及心脏，行修补术。
   经验总结：

• 误诊原因：忽视异物史，未详细询问饮食情况。
• 影像学要点：CT需关注食管与心脏交界处，异物可能引起心肌损伤及心包积液。

病例3：胆心综合征误诊为急性心肌梗死

1. 初诊表现：心电图下壁ST段抬高，肌钙蛋白轻度升高，按心梗治疗无效。
2. 关键发现：体温升高至38.6℃，腹肌紧张，Murphy征阳性，腹部B超提示胆囊大。
3. 最终诊断：胆心综合征，行胆囊减压术后症状消失。
   经验总结：

• 误诊原因：老年患者疼痛不敏感，忽视胆道症状。
• 鉴别要点：胆心综合征胸痛与胆囊炎症程度相关，卧位加重，坐位缓解。

病例4：急性心包炎误诊为广泛前壁心肌梗死

1. 初诊表现：心电图广泛前壁ST段弓背向下抬高，肌钙蛋白5.08ng/ml，按心梗治疗无效。
2. 修正诊断：18导联心电图显示全导联ST-T改变，超声心动图提示心包积液，确诊为急性心包炎。
   经验总结：

• 误诊原因：忽视发热、坐位缓解的体征。
• 心电图特征：心包炎ST段抬高呈凹面向上，且无病理性Q波。

病例5：肺癌误诊为冠心病

1. 初诊表现：胸痛被归因于心脏，长期服用抗心绞痛药物。
2. 最终诊断：胸部CT发现肺癌胸膜转移，表现为胸痛、咳嗽、杵状指。
   经验总结：

• 误诊原因：忽视“两咳二痛一变大”（咳嗽、咳血、胸痛、呼吸痛、杵状指）警示信号。
• 影像学要点：DR胸片易漏诊早期肺癌，需结合CT及增强扫描。

病例6：非阻塞性冠脉缺血（INOCA）误诊为心绞痛

1. 初诊表现：负荷超声心动图提示心肌缺血，但冠脉CTA显示非阻塞性粥样硬化。
2. 最终诊断：冠状动脉微血管疾病（CMD），予伊伐布雷定、雷米普利改善微循环。
   经验总结：

• 误诊原因：过度依赖冠脉造影，忽视微血管功能评估（如血流储备分数、心肌灌注显像）。
• 指南依据：2022年ACC共识强调，INOCA需结合心电图、负荷试验及影像学综合判断。

病例7：肺栓塞误诊为心绞痛

1. 初诊表现：心电图V1-V5导联ST-T改变，肌钙蛋白正常，未行D-二聚体及CTPA。
2. 最终诊断：CTPA显示右下肺动脉栓塞，予低分子肝素抗凝。
   经验总结：

• 误诊原因：忽视呼吸困难、咯血等肺栓塞症状。
• PERC规则应用：若患者符合8条排除标准（无近期手术、恶性肿瘤等），可免于D-二聚体检测。

病例8：主动脉夹层误诊为阑尾炎

1. 初诊表现：右下腹痛，无胸痛，阑尾切除术无效。
2. 关键发现：CTA显示降主动脉夹层累及肠系膜上动脉，术后升主动脉瘤破裂。
   经验总结：

• 误诊原因：忽视高血压病史及腹痛“转移性”特征。
• 影像学要点：主动脉CTA需覆盖全主动脉，避免遗漏升主动脉病变。

病例9：心肌炎误诊为心绞痛

1. 初诊表现：心电图ST段抬高，肌钙蛋白升高，按心梗治疗无效。
2. 最终诊断：心肌活检提示淋巴细胞性心肌炎，予糖皮质激素治疗。
   经验总结：

• 误诊原因：忽视病毒感染史及心肌酶动态变化。
• 心电图特征：心肌炎ST段抬高多为一过性，且无病理性Q波。

病例10：焦虑症相关胸痛误诊为心绞痛

1. 初诊表现：心电图正常，肌钙蛋白阴性，抗焦虑治疗无效。
2. 心理评估：认知行为疗法联合帕罗西汀改善症状。
   经验总结：

• 误诊原因：忽视心理因素，过度依赖器质性检查。
• 鉴别要点：胸痛位置不固定，与情绪相关，无器质性病变证据。

总结与经验教训

一、误诊核心原因

1. 病史采集不足：忽视异物史、既往病史（如胆道疾病、肺癌高危因素）。
2. 影像学检查局限：DR胸片易漏诊早期肺癌，未及时行CTA、CTPA或冠脉CTA。
3. 过度依赖实验室指标：肌钙蛋白轻度升高即归因于心梗，未结合心电图动态演变及临床表现。

二、关键鉴别诊断工具

1. HEART评分：
   • 评分标准：症状、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白（表1）。
   • 应用：低危（0-3分）可早期出院，高危（7-10分）需紧急冠脉造影。
2. PERC规则：
   • 排除标准：无恶性肿瘤、近期手术、外伤、下肢肿胀等8条，可免于D-二聚体检测。

三、治疗原则与用药

1. 急性主动脉综合征：
   • 药物：吗啡止痛、硝酸甘油控压（目标＜120/80mmHg）、β受体阻滞剂（美托洛尔25mg bid）。
2. 肺栓塞：
   • 抗凝：低分子肝素（依诺肝素0.4ml q12h）或利伐沙班（15mg bid）。
3. 心包炎：
   • 非甾体抗炎药：布洛芬300mg tid，必要时加用糖皮质激素（泼尼松40mg qd）。

四、流程图与风险分层

1. 初始评估：心电图、血压、血氧饱和度。
2. 生物标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）0/1h或0/2h动态监测。
3. 影像学：CTPA（肺栓塞）、主动脉CTA（夹层）、心脏超声（心包炎/心肌炎）。

1. 年龄＜50岁；
2. 无恶性肿瘤或近期手术；
3. 无下肢肿胀；
4. 无咯血；
5. 无血氧饱和度＜95%；
6. 无心率＞100次/分；
7. 无近期卧床；
8. 无外伤史。