急诊科替考拉宁使用规范（2024版）

根据2024年最新药品说明书及国际指南（2022-2025年）整理

           重点：维持剂量从第4次给药开始调整（非第4天）

一、剂量与频率（50kg患者，肾功能正常）

感染类型	负荷剂量	维持剂量（第4次起）	目标谷浓度
中重度感染 （肺炎、皮肤感染）	600mg q12h × 3次 （第0、12、24小时）	600mg qd	≥10 mg/L (HPLC) ≥15 mg/L (FPIA)
重症感染 （败血症、心内膜炎）	600mg q12h × 3~5次	600mg qd	≥30 mg/L (FPIA)

关键点

• 维持剂量起始时间：完成第3次负荷剂量后12小时（第4次给药），即治疗开始后约36小时

• 重症感染负荷剂量需给足3~5次（如心内膜炎建议5次）

二、溶媒配置与静滴要求

溶媒选择

0.9%生理盐水或5%葡萄糖注射液均可，无优先推荐

静滴时间

30~60分钟（说明书要求≤60分钟）

急诊优化：100ml溶媒时控制在30分钟，避免过快导致"红人综合征"

配置方法

1. 600mg粉针 + 3ml灭菌注射用水溶解

2. 静置15分钟消泡

3. 稀释至100~250ml溶媒（急诊推荐100ml）

禁忌：不可与氨基糖苷类直接混合

三、肾功能不全患者的调整方案

调整原则

• 前3次负荷剂量不变（600mg q12h × 3次），第4次起调整维持剂量

• 调整依据：肌酐清除率（CrCl）

肾功能状态	CrCl (mL/min)	维持剂量（第4次起）	监测要求
轻度至中度不全	30~80	300mg qd（减半）	每周TDM + 肌酐/尿量监测
重度不全/血液透析	<30<>	200mg qd（原量1/3）	透析后无需追加剂量
腹膜透析（CAPD）	–	静脉负荷6mg/kg后，透析液中20mg/L	监测透析液浓度

注意事项

• 血液透析患者：替考拉宁不被透析清除，无需透析后补量

• TDM强制推荐：第4次给药前测谷浓度（目标：重症≥30mg/L FPIA法）

四、维持剂量起始时间的循证依据

"第4次起" vs "第4天"

负荷剂量每12小时1次（第0、12、24小时给药），第3次给药后12小时（第36小时）即第4次给药，此时进入维持阶段。

若错误理解为"第4天"（72小时），将导致血药浓度谷值过低，治疗失败风险增加。

指南一致性

中国专家共识（2022）及2024年说明书均要求"治疗第4天后调整"，实际指第4次给药。

临床意义

准确把握"第4次给药"时间点可确保血药浓度维持在治疗窗内，避免因剂量调整延迟导致的治疗失败。

五、
急诊科实用技巧

快速配置

预混600mg/100ml生理盐水袋备用，避免临时溶解延误（配置后24小时内稳定）。

TDM替代策略

无法测浓度时：重症感染第4次前查肌酐，若升高直接减半维持量。

儿童与新生儿

新生儿（<2月）：16mg>必须30分钟静滴。

肾功能不确定时

负荷剂量给足3次 → 第4次先给300mg → 待肌酐结果再细化调整。

六、总结：急诊处方模板（50kg患者）

参数	方案
溶媒	生理盐水或5%葡萄糖100ml
溶解方式	3ml灭菌水溶解600mg → 稀释至100ml溶媒
静滴时间	30分钟（重症感染可延至60分钟）
负荷剂量	600mg静滴 q12h × 3次（第0、12、24小时）
维持剂量起始	第4次给药时（第36小时）：肾功能正常→600mg qd；CrCl 30~80→300mg qd
肾衰预警	合用NSAIDs/造影剂时，维持剂量再减20%

急诊提示

在电子医嘱系统设置"替考拉宁第4次调整"提醒，避免时间点错误！

参考文献

1. 替考拉宁说明书（Sanofi 2024）

2. 注射用替考拉宁临床应用专家共识（2022）

3. 糖肽类抗菌药物临床应用指南（2021）

4. 替考拉宁TDM临床实践指南（2022）