股静脉是下肢的主要静脉干,其上段位于股三角内。股三角位于股前部上 1/3,为底在上、尖朝下的三角形凹陷。
底边为腹股沟韧带,外侧边为缝匠肌内侧缘,内侧边为长收肌的内侧缘
股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处,此尖端向下与收肌管的上口相连续
股三角的前壁是阔筋膜,其后壁凹陷,自外向内依次为髂腰肌、耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜
股三角内有股神经、股动脉及其分支、股静脉及其属支和腹股沟淋巴结等。股动脉居中,外侧为股神经,内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。
股静脉穿刺适应证
1.需要开放静脉通路,但又不能经外周静脉置管者
2.需要同时多腔注射几种不相容的药物
3.需要输注对外周血管有刺激性、腐蚀性或高渗性药物
4.需要为快速容量复苏提供充分保障的患者
5.有透析指征的急性肾损伤者
6.急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗者
7.有可逆性因素的慢性肾功能衰竭基础上急性加重者
8.动、静脉内瘘成熟前期需要血液透析者,栓塞或感染需要临时通路过渡者
9.腹膜透析、肾移植患者因病情变化需要临时血液透析者
10.需要临时血液净化治疗者
股静脉穿刺禁忌证
1.穿刺部位皮肤或静脉有炎症或血栓形成
2.有严重出血倾向的患者
3.有股藓的患者
4.凝血功能障碍
5.患者不合作
股静脉穿刺术前评估
1.询问病史:有无同侧中心静脉置管史,既往插管有无血管血栓形成史,外伤史或者血管外科手术史
2.评估手术置管部位的皮肤或者软组织是否存在破损、感染、血肿或肿瘤
3.评估患者大概能平卧多长时间
4.评估的凝血机制有无异常,有无严重出血倾向
5.是否存在股静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如
6.询问近期的透析状态、精神状态,有无并发症
7.检查、评估术前的各项生命体征是否适宜手术
8.评估的心功能状态是否存在心力衰竭、双下肢水肿等情况
股静脉穿刺步骤
1、洗手、戴口罩和帽子及一次性无菌手套
2、协助患者取平卧位,屈膝,手术侧下肢外展外旋45°,特殊患者不能平卧可取半卧位,充分暴露手术视野
3、将治疗巾铺于患者臀下
4、打开一次性静脉导管穿刺包,取20ml注射器抽取0.9%生理盐水98ml+1支(2ml)普通肝素钠(100mg)注入到管托盘内混匀,配制成100ml肝素盐水
5、使用20ml注射器抽取20ml肝素盐水预冲导管,动、静脉端各10ml,夹闭导管的动静脉,使动脉管腔内充满肝素盐水
6、消毒方法:使用海绵刷蘸上碘伏液充分消毒穿刺部位;消毒面积:从内至外进行,以穿刺点为中心,直径约15cm
7、无菌洞巾铺法:从外向内展开铺洞巾,预留出手术视野
8、再次评估颈内血管及穿刺点位置
9、麻醉方法:取5ml注射器抽取2%的利多卡因5ml,以腹股沟韧带下2~3cm,股动脉内侧0.5cm处定为穿刺点进行局部逐层浸润麻醉,针尖与皮肤冠状面呈30°~45°,针尖方向朝向脐部
10、麻醉要领:
(1)先打一皮丘
(2)进针后先抽后推,逐层浸润麻醉
(3)麻醉深度约1.5cm
(4)利多卡因用量为3ml(麻醉剂用量过多易压迫股静脉血管,太少达不到麻醉效果),在负压下继续进针寻找股静脉,有突破感后触及暗红色回血后拔针
11、取10ml注射器连接穿刺针,抽取10ml肝素盐水,按照麻醉穿刺点朝向脐部方向呈30°~45°进针
12、负压缓慢进针,针尖斜面朝上并且与注射器刻度保持在同一水平面上,有突破感后触及回血后判断回血的颜色及压力(暗红色为静脉血,鲜红色为动脉血;压力小为静脉血,压力大为动脉血
如果患者贫血较重时,回抽入注射器中的血较鲜红,不要误认为穿入股动脉。
13、左手固定穿刺针右手沿穿刺针侧孔快速注入导丝,导丝注入大约长度25~30cm置入成功后,拔除穿刺针,将导丝留在静脉血管内
14、左手绷紧皮肤用11号刀片在皮肤切口处的入口做0.2cm的侧切口,右手持较细的扩皮肤器沿导丝旋转进入,逐层突破扩皮,反复进入与退出,扩皮深度约8~10cm后,撤出扩皮器的同时,用纱布瞬间垂直按压穿刺点下陷深度2cm处
15、取导管将静脉直孔沿导丝置入静脉端出口处,露出导丝后固定,沿导丝快速置入双腔导管,见到导管静脉端回血或者置入导管10cm后快速撤离导丝,即刻夹闭静脉导管上小夹子
16、继续完全置入导管:取20ml注射器抽10ml肝素盐水后再分别抽取双腔导管动、静脉端,抽吸通畅,推注无阻力,用肝素盐水封管往动脉端脉冲式推肝素盐水10ml,夹闭导管上的小夹子,静脉端以同样方法推注后,将肝素帽与动、静脉导管末端进行连接并拧紧
17、清洁穿刺区皮肤,取中号缝皮针分别缝合管翼,将管翼固定在皮肤上(要求缝合需要悬空缝合,缝合线打结预留2cm的活动空间)
18、将穿刺部位周围皮肤在进行消毒后,用2块无菌纱布覆盖在皮肤穿刺点上,再用胶布固定纱布在皮肤上
19、医疗垃圾分类处理
20、向患者及家属交代注意事项:注意观察导管出口处有无红、肿、热、痛及脓性分泌物情况;伤口敷料有无渗血;导管有无脱落、牵拉或打折;注意养成良好的生活习惯,不能洗澡,应注意减少置管侧髋关节的活动,随时注意导管出口处的护理,使导管出口处不被污染,定期进行导管出口处的消毒与更换纱布辅料
股静脉穿刺置管较其他静脉穿刺优劣
股静脉穿刺的优势
1.股静脉管腔粗大,位置固定,走形直,周围无重要组织结构,穿刺难度较小,成功率高。
2.股静脉远离心房,为正压静脉,安全系数较高。
3.导管置入较长,不易脱落。
股静脉穿刺的劣势
1.靠近腹股沟,感染发生率较高。
2.普通中心静脉导管长度无法到达下腔静脉,不易于监测中心静脉压。
3.患者带管行动易造成导管打折、堵塞。
股静脉穿刺常见并发症及处理措施
1.误穿股动脉
原因:多因穿刺困难、反复操作引起,如处理不当可造成局部巨大血肿。
措施:穿刺时感受动脉走向,针尖不可过偏向外侧,误穿后应立即拔针,并在穿刺点加压止血。
2.感染
原因:股静脉穿刺点靠近会阴部,操作不当容易发生感染。
措施:注意无菌操作,加强术后护理。
3.空气栓塞
原因:多因输液装置封闭不严,液体更换不及时,卡口脱落等情况导致空气吸入形成空气栓塞。
措施:充分准备好输液装置,快速输液时严密观察及时换液。
4.深静脉血栓形成
原因:置管处静脉壁损伤,卧床血流缓慢等多因素为血栓形成创造条件。
措施:日常观察穿刺肢体有无肿胀,皮温、色泽是否正常,必要时可行B超定位,一旦发现血栓,立即拔管,患肢抬高制动,对症处理。
5.导管堵塞:
原因:穿刺时间过长,病人年龄偏大,血粘稠度高。
措施:在穿刺前可将导管注满肝素盐水后再穿刺。
6、液体输入不畅:
措施:因为导管只有一末端孔。如末端孔顶到血管壁,回血抽不出且液体滴入不畅,此时将导管外抽1~2cm,如再不畅,将导管外端转几圈,避开静脉壁。
7、导管断裂:
原因:血管内导管断裂与导管质量有关;血管外导管断裂,与导管折痕或水止卡压痕处断裂等有关。
措施:血管内断裂,形成导管栓塞,需手术;血管外断裂,重新更换导管。
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