尿毒症血液透析患者CRBSI急诊用药指南（2024）

基于最新指南的特治星与万古霉素急诊使用方案

每周1、3、5透析患者            导管相关血流感染

万古霉素（抗G⁺菌，覆盖MRSA）

剂量与频率

首剂负荷量：

20–25 mg/kg（50kg患者：1000–1250 mg），静脉输注 ≥ 1小时

依据：2024年CRRT抗菌药物共识推荐负荷剂量确保早期有效血药浓度

维持剂量：

透析后给药：血透后补充 500–750 mg（因透析清除率约40–60%）

调整原则：非透析日无需追加，监测血药谷浓度（目标 10–15 μg/mL）

溶媒选择与配置

溶媒：5%葡萄糖注射液（避免生理盐水加重容量负荷）

配置浓度：≤5 mg/mL（如500 mg溶入100 mL 5%葡萄糖液）

注意事项

血药浓度监测：首剂后第3剂前、透析后测谷浓度

过敏风险：红人综合征（输注时间≥1小时）

肾毒性：虽经透析清除，但仍需避免联合其他肾毒性药物（如庆大霉素）

特治星（哌拉西林他唑巴坦，抗G⁺/G⁻菌）

剂量与频率

首剂与维持剂量：

2.25–4.5 g q8h（50kg患者：2.25 g q8h），静脉输注30分钟以上

依据：CRRT共识推荐增加给药频次（非CRRT时常规q12h调整至q8h）

透析日调整：需在透析后追加1次剂量（因高通量透析清除率30–50%）

溶媒选择与配置

溶媒：5%葡萄糖注射液或灭菌注射用水（避免生理盐水致钠负荷增加）

配置浓度：哌拉西林浓度20–80 mg/mL（如2.25 g溶入50 mL液体）

注意事项

出血风险：尿毒症血小板功能不全者需监测凝血功能

癫痫史慎用：大剂量可能诱发抽搐

过敏反应：青霉素过敏者禁用

急诊科用药关键点对比（50kg患者）

药物	首剂量	维持方案	透析日调整	溶媒
万古霉素	1000–1250 mg IV	500 mg q48h（非透析日）	透析后追加500 mg	5%葡萄糖
特治星	2.25 g IV	2.25 g q8h	透析后追加1剂	5%葡萄糖/灭菌用水

CRBSI综合管理要点（结合2024–2025年更新）

导管处理：

脓毒症或隧道感染立即拔管；轻症尝试抗生素封管（万古霉素5 mg/mL + 肝素）

抗感染疗程：

无并发症CRBSI：7–14天（拔管后）；保留导管时延长至10–14天

替代药物选择：

MRSA高耐药区域：考虑磷酸特地唑胺（200 mg IV qd×6天），对MRSA抑菌活性优于利奈唑胺

总结

万古霉素：负荷量 1000 mg → 透析后 500 mg，溶媒选葡萄糖，监测血药浓度

特治星：2.25 g q8h（透析后追加），避免生理盐水稀释

核心原则：透析清除率显著影响药物暴露，需依据透析日程调整剂量，并同步处理导管感染源

作为急诊医师，建议在首剂抗生素前完成双部位血培养，并联系血透中心确定透析时间（避免药物被提前清除），必要时过渡期行CRRT。