慢性肾功能不全患者肺栓塞（PE）抗凝治疗方案
基于最新中外指南、文献及急诊临床实践的全面总结
一、初始抗凝策略（急诊阶段）
慢性肾功能不全（CKD）患者需根据肾小球滤过率（eGFR）选择初始抗凝药物，兼顾抗凝疗效与肾毒性风险：
低分子肝素（LMWH）
适用人群：eGFR ≥30 mL/min 患者首选
方案：
依诺肝素：1 mg/kg 皮下注射，q12h（eGFR 30-50 mL/min 时减量25%）
达肝素：200 IU/kg 皮下注射，qd（eGFR 30-50 mL/min 时减量至100 IU/kg）
监测：抗Xa因子活性（目标谷值0.5-1.0 IU/mL），eGFR
<50 ml="">
普通肝素（UFH）
适用人群：eGFR
<30 ml="">方案：
静脉负荷量80 IU/kg，继以18 IU/kg/h 静脉泵入
调整APTT至基线1.5-2.5倍
避免直接口服抗凝剂（DOACs）初始单药治疗
DOACs起效慢（3-4小时），急性期需与肠外抗凝重叠5-21天
二、过渡到口服抗凝药物的时机与选择
（一）过渡时机
血流动力学稳定后（通常5-7天），且肠外抗凝已达治疗强度（如抗Xa活性达标）
（二）口服抗凝药物选择与剂量调整
根据eGFR分层制定方案：
eGFR ≥50 mL/min
DOACs首选（利伐沙班、阿哌沙班）：
利伐沙班：15 mg bid ×21天 → 20 mg qd（与食物同服）
阿哌沙班：10 mg bid ×7天 → 5 mg bid
华法林：初始2.5-5 mg/d，重叠LMWH/UFH直至INR 2.0-3.0维持≥48小时
eGFR 15-30 mL/min（CKD 4期）
阿哌沙班（唯一全eGFR范围适用DOAC）：2.5 mg bid（需LMWH桥接≥5天）
减量LMWH（长期使用）：依诺肝素1 mg/kg qd（替代口服药）
华法林：严格监测INR（目标2.0-2.5），预防出血
eGFR<15 ml="">禁用DOACs（缺乏证据，蓄积致出血风险↑）
方案：
华法林：INR目标2.0-2.5（透析日避开动静脉瘘穿刺）
阿哌沙班：限临床试验或超说明书使用（2.5 mg bid）
禁用DOACs（缺乏证据，蓄积致出血风险↑）
方案：
华法林：INR目标2.0-2.5（透析日避开动静脉瘘穿刺）
阿哌沙班：限临床试验或超说明书使用（2.5 mg bid）
慢性肾功能不全患者口服抗凝药物推荐总结
| eGFR (mL/min) | 首选药物 | 替代方案 |
|---|---|---|
| ≥50 | 利伐沙班/阿哌沙班 | 华法林 |
| 15-30 | 阿哌沙班（2.5 mg bid） | 减量LMWH/华法林 |
| <15或透析<> | 华法林（INR 2.0-2.5） | 阿哌沙班（超说明书） |
三、特殊人群用药管理
合并癌症的PE患者
eGFR ≥30 mL/min：利伐沙班15mg bid → 20mg qd（非胃癌/食管癌）或LMWH（胃癌）
eGFR<30 ml="">LMWH全程治疗
高出血风险患者
避免三联抗栓（抗凝+抗血小板），必要时联用质子泵抑制剂
出血时逆转策略：
DOACs：依达赛珠单抗（达比加群）、Andexanet alfa（Xa抑制剂）
华法林：维生素K（INR>10时静注5mg）
抗凝相关性肾病（ARN）预防
避免过度抗凝（DOACs谷浓度监测，华法林INR≤3.0）
控制高血压（目标
<140>
四、抗凝治疗监测与随访
肾功能动态评估
初始每周测Scr，稳定后每1-3个月复查eGFR
DOACs药物浓度监测（必要时）
抗Xa活性（利伐沙班/阿哌沙班）：目标谷值50-100 ng/mL
华法林管理
剂量调整：
INR范围 处理措施 3.0-4.5 减量5-40%或停药1次，6小时后复查 ≥10.0 停药 + 静注维生素K 5mg 避免联用NSAIDs、抗生素（增强抗凝）
五、治疗复盘与方案优化
复盘点1：抗凝方案有效性评估
治疗后4周复查CTPA/肺灌注扫描，确认血栓溶解
血栓复发者：
检查抗凝依从性及药物相互作用（如CYP3A4抑制剂增加DOAC浓度）
筛查易栓症（抗磷脂抗体、蛋白C/S缺乏）
复盘点2：出血与肾损伤风险管理
出血评分工具：VTE-BLEED ≥2分者长期抗凝需权衡获益风险
肾功能恶化处理：
Scr升高 >30%：暂停抗凝，排查ARN（肾活检）
eGFR持续
<15 ml="">
复盘点3：长期治疗决策
暂存危险因素（如手术）→ 抗凝3-6个月
特发性PE或复发VTE → 无限期抗凝（每年评估出血/肾功能）
关键提示：eGFR<30 ml="">
标签： 肺栓塞
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