中国成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断与非机械通气治疗指南(2023)解读
整合中国指南与欧洲ESICM指南的临床实践要点
诊断标准更新（柏林定义的改良）
急性起病：明确诱因后1周内出现呼吸困难（如感染、创伤、胰腺炎等）。
影像学：X线/CT显示双侧浸润影（非完全由积液、肺不张或结节解释）。
肺水肿非心源性：
排除心力衰竭/液体过负荷（需超声心动图等客观评估）
肺部超声"B线"征可作为筛查工具（尤其CT不可及时）
低氧血症分级（需PEEP/CPAP≥5 cmH₂O条件下评估）
| 严重度 | PaO₂/FiO₂ | SpO₂/FiO₂（SpO₂≤97%） |
|---|---|---|
| 轻度 | 200–300 mmHg | 235–315 mmHg |
| 中度 | 100–200 mmHg | 148–235 mmHg |
| 重度 | ≤100 mmHg | ≤148 mmHg |
注：新定义纳入SpO₂/FiO₂，适用于无动脉血气条件的资源有限环境。
ARDS分型扩展
根据临床支持条件分为三类：
插管型ARDS
符合传统柏林定义（机械通气下诊断）
非插管型ARDS
接受HFNO（流量≥30 L/min）或无创通气（PEEP≥5 cmH₂O）时满足低氧血症标准
资源有限型ARDS
仅需SpO₂/FiO₂≤315且SpO₂≤97%（无需PEEP或特定氧疗设备）
非机械通气治疗核心推荐（中国指南2023）
1. 药物治疗
| 干预措施 | 适用人群 | 剂量与疗程 | 证据等级 |
|---|---|---|---|
| 糖皮质激素 | 中重度ARDS | 泼尼松1–2 mg/kg/d × ≤7天 | 中等证据，有条件推荐 |
| 中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂 | 轻中度ARDS | 4.8 mg/(kg·d) × ≤14天 | 低证据，有条件推荐 |
| 肝素抗凝（低出血风险者） | 所有ARDS | LMWH 2500–5000 U/d（肌酐清除率≥30 mL/min） | 中等证据，有条件推荐 |
| 吸入一氧化氮（NO） | 重度ARDS | 设备可行时短期应用 | 低证据，有条件推荐 |
关键说明：
激素宜在诊断24小时内启动，缩短机械通气时间但警惕继发感染
抗凝降低病死率，但需监测HAS-BLED评分（0–2分适用）及血小板
2. 液体与循环管理
限制性液体策略：循环稳定者积极利尿/限液，目标PAWP≤12 cmH₂O（减少肺水肿）
风险：可能增加急性肾损伤，需密切监测肌酐及尿量。
3. 呼吸支持进阶策略
俯卧位通气：
强推荐中重度ARDS每日≥12小时，显著降低病死率（NNT=7）
联合肺保护通气（潮气量4–6 mL/kg，平台压≤30 cmH₂O）
拔管后氧疗：优先选HFNO（对比传统氧疗再插管率↓）
体外CO₂清除（ECCO₂R）：
适用：驱动压≥15 cmH₂O、高碳酸血症（pH
<7.25）但无需ecmo的重度ards<>禁忌：凝血障碍或出血高风险
急诊科早期管理要点
1. 快速识别高危因素
直接肺损伤：肺炎（尤其COVID-19）、误吸、肺挫伤
间接损伤：脓毒症（最常见）、胰腺炎、多发性输血
2. 即时评估与鉴别
肺部超声筛查"B线"（敏感性>90%），联合心脏超声排除心源性水肿
动态监测SpO₂/FiO₂，资源有限时替代PaO₂/FiO₂
3. 防治并发病
预防深静脉血栓（肝素+机械加压）
应激性溃疡预防（PPI/H₂RA）
警惕呼吸机相关肺损伤（限制潮气量及平台压）
预后与长期并发症
病死率
轻度34.9%
中度40.3%
重度46.1%
幸存者问题
肺纤维化（20–30%）
认知障碍、抑郁、肌无力
随访
出院后康复训练（呼吸肌锻炼+营养支持），定期肺功能评估
前沿进展与争议
分型精细化：ESICM指南提出基于生物表型（高/低炎症型）的个体化治疗探索
争议领域：
激素最佳疗程（部分研究支持≤3天冲击疗法）
ECCO₂R成本效益比（低证据支持限资源环境）
急诊行动框架
筛查高危者（脓毒症/肺炎/创伤）
血气+影像/超声评估
分型+分级
启动激素/抗凝+限制液体
中重度者俯卧位+呼吸支持升级
作为急诊医师，您可优先参考《中国指南2023》的实操推荐，并结合ESICM指南调整呼吸支持策略。最新国际共识将持续整合生物标志物导向的精准治疗，您可关注2025年ATS/ERS会议更新。
标签： 急性呼吸窘迫综合征
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