分布性休克诊疗指南

基于2025年最新中外指南与临床证据

分布性休克病因分析

1. 感染性休克

最常见病因，由脓毒症引起，常见病原体包括：

• •
  细菌（革兰阴性菌为主）
• •
  病毒、真菌等

导致全身炎症反应综合征(SIRS)及循环衰竭

其他病因

2. 过敏性休克

IgE介导的抗原暴露触发组胺释放

3. 神经源性休克

颈脊髓损伤导致交感神经张力丧失

4. 内分泌性休克

肾上腺功能不全或甲状腺危象

2025年诊疗指南要点

诊断标准

• 1
  临床感染证据
• 2
  SOFA评分≥2分
• 3
  充分液体复苏后仍需血管活性药维持MAP≥65mmHg

血流动力学监测

动态指标

SVV>13%、PPV>12%、PLRT阳性提示容量反应性

组织灌注指标

乳酸清除率、毛细血管充盈时间(>2秒异常)

治疗原则

• 1
  30ml/kg晶体液快速输注
• 2
  1小时内广谱抗生素
• 3
  血管活性药物维持MAP≥65mmHg

药物治疗方案

血管活性药物

去甲肾上腺素

一线

0.05~0.3μg/kg/min，维持MAP≥65mmHg

血管加压素

二线

0.03U/min（去甲肾上腺素>0.5μg/kg/min时加用）

抗感染治疗

头孢他啶2g q8h + 阿奇霉素500mg qd静滴（1小时内完成）

糖皮质激素

氢化可的松200mg/d分次静注（难治性休克或肾上腺功能不全）

鉴别诊断要点

1. 心源性休克

• •
  BNP升高、超声示心功能下降
• •
  需结合肺动脉导管监测

2. 低血容量性休克

CVP降低、SVV升高，病史提示失血或脱水

3. 梗阻性休克

超声可见右心负荷增加或心包积液

4. 中毒性休克

药物过量或毒素暴露（如CO中毒）

典型病例分析

病例资料

主诉

发热伴意识模糊6小时，呼吸困难2小时

既往史

糖尿病史10年，血糖控制不佳；1周前足部外伤未处理

查体

• •
  T 39.8℃，HR 130次/分，BP 78/45mmHg
• •
  四肢温暖，毛细血管充盈时间4秒
• •
  右足背红肿伴脓性分泌物

辅助检查

血气分析

pH 7.25, Lac 5.8mmol/L

血常规

WBC 22×10⁹/L

PCT

35ng/mL

超声

IVC变异度18%

诊治经过

初始复苏 (0-1小时)

• 1
  快速输注平衡盐溶液1500ml (30ml/kg)
• 2
  去甲肾上腺素0.05→0.15μg/kg/min，维持MAP 65mmHg
• 3
  头孢他啶2g + 阿奇霉素500mg静滴

精细化调整 (1-6小时)

• 1
  SVV 15%→10%，追加晶体液500ml
• 2
  氢化可的松100mg q8h静注
• 3
  机械通气(PEEP 10cmH₂O, FiO₂ 60%)

病情转归 (24-48小时)

• 1
  血培养回报：大肠埃希菌(ESBL阴性)
• 2
  调整抗生素为美罗培南1g q8h
• 3
  乳酸降至2.1mmol/L，停用去甲肾上腺素

经验总结与复盘

1. 早期识别与干预

及时启动”1小时集束化治疗”(液体+抗生素+升压药)，符合脓毒症指南推荐

复盘：足部感染灶未早期清创，延误24小时，需加强感染源控制意识

2. 血管活性药选择

去甲肾上腺素剂量合理，但未联用血管加压素(指南建议剂量>0.5μg/kg/min时加用)

3. 器官支持策略

机械通气采用肺保护策略，但初始PEEP设置偏低，可参考ARDSnet方案调整

4. 多学科协作

联合外科清创及内分泌科调整血糖，缩短休克纠正时间

参考文献

• 1
  分布性休克的诊治（2025版指南）
• 2
  2025 ACC/AHA ACS管理指南（抗栓与循环支持策略）
• 3
  心源性休克评估与管理专家共识（血流动力学监测要点）