室性心动过速诊疗指南与危重抢救病例分析
基于2025年最新指南与临床实践
病因与发病机制
器质性心脏病 (70%~80%)
- •
缺血性心脏病（急性心肌梗死、陈旧性心梗） - •
心肌病（扩张型、肥厚型、ARVC） - •
心肌炎、心脏瓣膜病
非器质性因素
- •
电解质紊乱（低钾血症、低镁血症） - •
药物中毒（洋地黄、三环类抗抑郁药） - •
遗传性心律失常（长QT综合征、Brugada综合征）
发病机制
折返（最常见）
心肌瘢痕形成异常传导通路（如心梗后）
自律性增高
心室肌细胞自发除极（如缺血再灌注期）
触发活动
早期后除极或延迟后除极（如长QT综合征）
临床表现
症状
- 轻
心悸、胸闷、头晕（血流动力学稳定时） - 中
晕厥、心绞痛、呼吸困难（持续性VT） - 重
阿-斯综合征（意识丧失、抽搐）、猝死（血流动力学崩溃）
体征
- 1
心率＞100次/分，节律规则或不规则（多形性VT） - 2
低血压、脉搏短绌、颈静脉搏动增强（房室分离征）
关键鉴别点
VT常见房室分离、QRS＞140ms、胸前导联同向性（Brugada四步法）
诊疗指南（2025年更新要点）
急性期治疗
血流动力学不稳定
立即同步直流电复律
能量选择：
初始100~200J
初始100~200J
无效时：
递增至360J
递增至360J
血流动力学稳定
首选
胺碘酮
150mg IV，10分钟推注；维持1mg/min×6h，后0.5mg/min
替代
利多卡因
1~1.5mg/kg IV，5分钟重复，总量≤3mg/kg
尖端扭转型室速（TdP）处理
紧急措施
- 停用致QT延长药物
- 静脉补镁（2g IV，5分钟）
- 补钾至＞4.5mmol/L
辅助治疗
- 临时起搏
- 异丙肾上腺素（2~10μg/min）提高心率
长期治疗
药物治疗
- β受体阻滞剂（美托洛尔）
- 胺碘酮（维持量200mg/d）
导管消融
适用于ARVC、特发性VT或药物无效者（成功率＞80%）
ICD植入
心梗后EF＜35%或猝死高危患者（I类推荐）
2025年新药进展
艾曲帕米鼻喷雾剂（新型钙通道阻滞剂）：用于阵发性室上速（PSVT）的自我管理（中国已递交NDA）
室性心动过速危重抢救病例
病例资料
基本信息
- 患者男性，58岁
- 主诉：突发心悸伴晕厥1小时
既往史
- 心肌梗死（2年前，前降支植入支架1枚）
- 高血压10年；糖尿病5年；长期吸烟史
- 用药：阿司匹林100mg qd、美托洛尔25mg bid、二甲双胍500mg bid
现病史与查体
- 1小时前散步时突发心悸、胸痛，随即意识丧失约30秒
- 自行苏醒后伴大汗、气促
- BP 85/50mmHg，HR 180次/分（律齐），SpO₂ 92%
- 双肺底湿啰音，心音低钝，颈静脉怒张，四肢湿冷
辅助检查
- 心电图：宽QRS心动过速（QRS 160ms），房室分离，V1呈QR型
- 血气分析：pH 7.28，Lac 5.8mmol/L
- 肌钙蛋白T：0.35ng/ml（↑），血钾3.2mmol/L（↓）
诊治经过
初始抢救（0~10分钟）
- 1
同步电复律（200J）一次成功，转为窦性心律（HR 110次/分） - 2
胺碘酮150mg + 5%葡萄糖20ml IV（10分钟推注） - 3
补钾：10% KCl 15ml + NS 500ml IV（1小时滴完）
稳定后处理（30分钟内）
- 1
冠脉造影：排除支架内再狭窄，前降支远端狭窄70% - 2
超声心动图：LVEF 40%，前壁运动减弱
ICU治疗
- 1
胺碘酮维持（1mg/min×6h → 0.5mg/min×18h） - 2
纠正心衰：呋塞米40mg IV q12h，硝酸甘油10μg/min泵入
经验总结与复盘
抢救关键点
- 1
血流动力学不稳定VT需立即电复律（延迟每1分钟死亡率↑10%） - 2
复律后胺碘酮维持可预防复发（24小时内复发率＜5%）
教训反思
- 1
长期利尿剂使用未监测血钾→补钾目标需达4.0~4.5mmol/L - 2
β受体阻滞剂剂量不足（美托洛尔应滴定至HR＜70次/分）
最新推荐
- 1
对于心梗后VT，导管消融优于长期胺碘酮（减少器官毒性） - 2
ICD植入指征：EF＜35%或电生理检查可诱发出VT
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