重症脂源性胰腺炎血浆置换指征指南（2025）
基于最新指南与文献的急诊科临床实践总结
急诊科医师必读指南
血浆置换核心指征
绝对指征（Class Ⅰ推荐）
- 1
TG ≥ 22.6 mmol/L（2000 mg/dL）：无论是否合并器官衰竭，均需紧急血浆置换 - 2
TG 11.3-22.6 mmol/L（1000-2000 mg/dL）伴多器官功能障碍（MODS）：
休克（需血管活性药维持血压）
呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg）
急性肾损伤（Cr > 2 mg/dL 或需CRRT）
持续代谢性酸中毒（pH < 7.25，乳酸 > 4 mmol/L）
相对指征（需个体化评估）
- 1
TG 5.6-11.3 mmol/L（500-1000 mg/dL） 但符合以下任一项：
BISAP评分 ≥ 3分
CTSI评分 ≥ 4分（胰腺坏死 > 30%或胰外并发症）
难治性SIRS：CRP > 150 mg/L且72小时内未降幅 > 50%，或IL-6 > 1000 pg/mL
腹腔高压综合征（IAH）：腹腔内压（IAP） > 20 mmHg
注：最新《重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》（T/CACM 1518—2023）强调，若合并 持续性器官衰竭（>48小时），即使TG已降至11.3 mmol/L以下，仍需血浆置换清除炎性介质。
血浆置换的禁忌证与慎用情况
| 类型 | 具体情形 |
|---|---|
| 绝对禁忌证 |
|
| 相对禁忌证 |
|
| 慎用人群 |
|
提示：相对禁忌经多学科评估获益 > 风险时仍可进行，如采用 白蛋白替代血浆 减少过敏风险。
急诊科操作规范要点
时间窗与流程
⏱️ 黄金6小时
从确诊到启动置换应 < 6小时（每延迟1小时死亡率增加15%）
置换量
40-60 mL/kg（成人约2000-3000 mL），流速 20-30 mL/min
置换液选择
首选 5%白蛋白溶液（减少过敏风险）
合并凝血障碍时用 新鲜冰冻血浆（FFP）
抗凝方案
无出血风险
低分子肝素（如依诺肝素 1 mg/kg 皮下注射 q12h）
高危出血
枸橼酸抗凝（ACD-A液与血流速比1:15-1:30）
疗效评估与重复置换
目标
单次置换后 TG降幅 > 50% 或降至 < 5.6 mmol/L
重复置换指征
首次后TG > 11.3 mmol/L
器官功能无改善（如乳酸持续升高）
争议与最新进展（2025年更新）
生存获益争议
支持证据
单中心研究显示早期置换（<12小时）使死亡率从30%降至15%
反对证据
RCT提示与胰岛素/肝素降脂相比，未显著改善28天生存率（但缩短ICU停留3.5天）
新型替代方案
双重滤过血浆置换（DFPP）
选择性清除大分子脂蛋白，节省白蛋白用量
靶向药物联用
若置换后TG反弹，加用 ANGPTL3单抗（Evicanumab）140 mg 皮下注射/周
急诊科临床决策路径
疑似HTG-AP
TG ≥11.3 mmol/L？
胰岛素+肝素降脂+动态监测
合并MODS或TG≥22.6？
胰岛素+肝素+24h内复查TG
6小时内血浆置换+器官支持
置换后TG＜5.6？
24小时内重复置换
转入ICU维持治疗
总结要点
血浆置换的核心指征
TG ≥ 22.6 mmol/L 或 TG 11.3-22.6 mmol/L 伴MODS。急诊科需抓住 “黄金6小时”窗口，同时动态评估BISAP/CTSI评分及器官功能。
最新治疗策略
尽管生存获益存争议，但快速降脂可阻断游离脂肪酸毒性，为后续治疗赢得时间。最新策略主张 个体化选择置换模式（如DFPP），并联用靶向药物（如ANGPTL3单抗）预防反弹。
警示：HTG-AP病死率高达30%，对高危患者（如糖尿病、家族性高脂血症）需筛查 LPL、APOC2基因突变，预防复发。
评论0