重症脂源性胰腺炎诊疗指南与抢救病例分析
基于2025年最新指南与临床实践
病因与发病机制
- 1
核心病因：血清甘油三酯(TG)≥11.3 mmol/L(>1000 mg/dL) - 2
关键机制：游离脂肪酸毒性、微循环障碍、炎症风暴 - 3
高危因素：遗传性脂代谢异常、糖尿病、肥胖、高脂饮食
临床表现
典型症状
- 突发上腹剧痛(30分钟内达高峰)
- 恶心、呕吐(80%患者)
体征
- 腹部压痛、肌紧张(60%)
- Grey-Turner征、Cullen征
- 器官衰竭征象
诊断与鉴别诊断
诊断标准(需满足至少2项)
- 1
符合胰腺炎特征的腹痛 - 2
血清淀粉酶或脂肪酶＞正常值3倍 - 3
增强CT显示胰腺水肿/坏死或胰周积液
HLP特异性诊断
- 1
TG≥11.3 mmol/L，或血清呈乳糜样 - 2
排除胆源性、酒精性等其他病因
鉴别诊断表
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 胆源性胰腺炎 | 胆红素＞2倍，超声/MRCP见胆管结石 |
| 消化性溃疡穿孔 | 板状腹、膈下游离气体(X线) |
| 肠系膜血管栓塞 | 剧烈腹痛但酶学正常，CTA见血管充盈缺损 |
| 心肌梗死 | ECG示ST段抬高，肌钙蛋白＞0.1 ng/mL |
治疗指南(2025年更新要点)
急诊处理流程
快速降脂(黄金6小时)
- 胰岛素 0.1-0.15 U/kg/h 静滴
- 依诺肝素 1 mg/kg q12h
- TG＞22.6 mmol/L时血浆置换
炎症控制
- 生长抑素 250 μg/h 泵入
- 乌司他丁 10万U静注 q8h
- 血必净注射液 100 mL静滴 q12h
器官支持
- PaO₂/FiO₂＜200 mmHg时气管插管
- Cr＞2 mg/dL时启动CRRT
长期管理
- 血脂目标：TG＜2.3 mmol/L(预防复发)
- 药物：非诺贝特 200 mg/d(一线)
- 新型疗法：Reg3α衍生肽(HTD4010)
重症脂源性胰腺炎危重抢救病例
病例资料
患者信息
男性，32岁，因”上腹剧痛伴呕吐12小时”入院
既往史
高脂血症(TG最高18.2 mmol/L)、2型糖尿病，未规律用药
入院评估
生命体征
- BP 80/45 mmHg，HR 128 bpm
- RR 28次/分，SpO₂ 90%
- T 38.7℃
查体
- 上腹肌卫(+)
- 移动性浊音(+)
- Grey-Turner征(+)
实验室检查
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| TG | 34.2 mmol/L | ＜1.7 mmol/L |
| 脂肪酶 | 4200 U/L | 13-60 U/L |
| Lac | 5.1 mmol/L | 0.5-1.6 mmol/L |
| CRP | 210 mg/L | ＜5 mg/L |
诊断
- 重症脂源性急性胰腺炎(HLP)伴多器官功能障碍(休克、ARDS、AKI)
- 高甘油三酯血症、2型糖尿病
抢救经过
第一阶段(0-6小时)：液体复苏与降脂
- 气道管理：因PaO₂/FiO₂=120 mmHg行气管插管
- 液体复苏：首30分钟输注平衡盐液1000 mL，后500 mL/h
- 紧急降脂：血浆置换2400 mL(60 mL/kg)，置换后TG降至14.6 mmol/L
- 胰岛素泵：0.15 U/kg/h(血糖降至3.9 mmol/L后调整为0.1 U/kg/h)
第二阶段(6-72小时)：多器官支持与并发症防控
| 药物 | 用法 | 依据 |
|---|---|---|
| 生长抑素 | 250 μg/h 持续泵入 | 抑制胰酶分泌 |
| 乌司他丁 | 10万U静注 q8h | 降低炎性因子 |
| 美罗培南 | 1 g静滴 q8h | 预防肠源性感染 |
| 低分子肝素 | 4000 U皮下注射 q12h | 改善微循环 |
第三阶段(72小时-14天)：稳定期管理
- 呼吸支持：第5天改为SIMV模式，第9天拔管
- 营养支持：第3天启动肠内营养(鼻空肠管，短肽型制剂20 mL/h)
- 血脂控制：加用非诺贝特200 mg/d，出院时TG 3.8 mmol/L
复盘分析与经验总结
成功关键点
- 血浆置换在6小时内启动(TG降幅57%)
- 早期肠内营养(第3天)降低感染率
用药优化方向
- 胰岛素剂量初始0.15 U/kg/h导致低血糖
- 美罗培南覆盖G-菌，但继发念珠菌感染
最新进展应用
- 靶向降脂：ANGPTL3单抗(Evicanumab)
- 中西医结合：血必净联用乌司他丁
预防再发策略
- 血脂目标：出院后TG需＜2.3 mmol/L
- 基因筛查：青年HLP患者检测LPL、APOC2突变
临床警示
重症HLP病死率高达30%，急诊科需抓住”黄金6小时”降脂窗口，动态监测BISAP评分，多学科协作(ICU、消化科、营养科)是救治核心。
评论0