缓慢性心律失常诊疗指南与危重抢救病例分析

基于最新中外指南与急诊临床实践

2020室性心律失常中国专家共识
AHA/ACC/HRS指南
急诊抢救经验

缓慢性心律失常概述

缓慢性心律失常是指心率低于60次/分的心律失常，包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和房室传导阻滞等。其临床表现从无症状到晕厥、猝死不等，急诊处理需根据症状和血流动力学状态分层干预。

关键数据

无症状患者比例

约30%

需永久起搏比例

15-20%

危重征象识别

心率<40次/分
收缩压<90mmHg
意识障碍或抽搐
心电图显示三度AVB或窦性停搏>3秒

一、缓慢性心律失常的病因机制、诊疗指南与鉴别诊断

（一）病因与机制

1. 基础病因

生理性:
运动员心脏、迷走神经张力增高（如夜间心率慢）
病理性:
- 心源性：窦房结病变、房室传导阻滞、心肌梗死、心肌炎
- 非心源性：代谢性、药物性、神经性、感染/炎症

2. 病理机制

自律性下降：窦房结起搏细胞功能衰竭（如纤维化）
传导阻滞：房室结或希氏束-浦肯野系统病变
自主神经失衡：迷走神经过度激活抑制窦房结功能

（二）诊断与评估

类型	ECG表现	危重程度
窦性心动过缓	窦性P波，心率<50次/分	中度（若伴症状）
二度AVB（莫氏Ⅱ型）	PR间期固定，QRS波群周期性脱落	高危（易进展为三度）
三度AVB	房室分离，心房率>心室率，逸搏心律	极高危（需紧急起搏）
窦性停搏	长PP间期（>2秒），无P波	高危（若>3秒）

辅助检查

动态心电图（Holter）

捕捉阵发性事件，评估总心搏数（<8万/24h提示病窦）

运动试验

评估变时功能不全（运动后心率不能升至≥80%预测值）

实验室检查

电解质（K⁺、Mg²⁺）、心肌酶（cTnI）、TSH、药物浓度

影像学

超声心动图（评估结构性心脏病）

（三）治疗原则

紧急处理流程（有症状或血流动力学不稳定）

心率<50次/分+症状

血流动力学不稳定？

是

立即处理

阿托品0.5mg IV，每3-5分钟重复，最大3mg
无效时临时起搏或异丙肾上腺素1-10μg/min微泵

否

查找病因+持续监测

起搏治疗适应证（I类推荐）

三度AVB伴宽QRS逸搏心律、晕厥史
莫氏Ⅱ型二度AVB或窦性停搏>3秒
心肌梗死后不可逆AVB

药物维持治疗

短期

异丙肾上腺素（1-10μg/min IV）、肾上腺素（2-10μg/min IV）

长期

仅用于无起搏条件或等待起搏者，如茶碱（0.1-0.2g tid）或中药（参仙升脉口服液）

（四）鉴别诊断要点

类型	关键鉴别点	处理差异
生理性心动过缓	运动员、睡眠中，无症状，Holter示夜间心率慢	无需治疗
病窦综合征	窦性停搏>3秒，快慢综合征（房颤后长间歇）	需永久起搏器
药物性AVB	有β阻滞剂/钙拮抗剂用药史，停药后改善	停药观察，IIb类起搏指征
高钾血症	T波高尖、QRS波增宽，血钾>5.5mmol/L	降钾治疗（钙剂+胰岛素）

二、缓慢性心律失常危重抢救病例

病例资料

基本信息

性别/年龄: 男，68岁
主诉: 反复晕厥3小时
现病史: 晨起排尿后突发晕厥，伴抽搐1分钟，自行苏醒后乏力、冷汗

既往史

高血压10年（氨氯地平5mg qd）
糖尿病5年（二甲双胍0.5g bid）
无冠心病史

查体

血压

78/50mmHg

心率

36次/分

心律

齐

其他

神清，四肢冷

诊治经过

急诊处理（0–30分钟）

ECG: 三度AVB（心房率82次/分，心室率36次/分，宽QRS逸搏心律）
紧急用药:
- 阿托品0.5mg IV×2次（间隔5分钟）→ 心率升至42次/分（BP 85/55mmHg），仍头晕
- 异丙肾上腺素1μg/min起始微泵，每5分钟上调1μg/min → 至4μg/min时心率达52次/分（BP 92/60mmHg）
实验室回报: 血钾6.1mmol/L（肾功能：Cr 186μmol/L），cTnI 0.8ng/mL（轻度升高）

ICU处理（30分钟–24小时）

降钾治疗: 10%葡萄糖酸钙10ml IV（缓推）+ 胰岛素8U+GS 50ml微泵
临时起搏: 右心室心尖部起搏（频率70次/分），BP升至110/70mmHg，症状缓解
病因排查: 冠脉造影示右冠近端狭窄90%（植入支架），诊断为下壁心梗合并三度AVB

后续治疗

术后3天仍为三度AVB → 植入永久双腔起搏器
出院用药：阿司匹林100mg qd、他汀20mg qn、美托洛尔缓释片23.75mg qd（EF 45%）

经验总结与复盘

抢救关键点

优先纠正血流动力学（阿托品→异丙肾→起搏），而非等待病因结果
宽QRS逸搏心律提示阻滞部位低（希氏束以下），药物疗效差，需尽早起搏

教训反思

高钾血症误判：仅关注心律，未及时查电解质（排尿后晕厥提示迷走反射，但高钾更危重）
病因延迟诊断：老年糖尿病患者常有无痛性心梗，应尽早冠脉评估

雅博思（异丙肾上腺素）的临床应用

项目	推荐方案	注意事项
适应证	阿托品无效的窦缓/AVB，临时起搏前的过渡	禁用于冠心病、心绞痛患者
用法用量	1μg/min起始，每5分钟上调1μg/min，目标心率≥50次/分	最大剂量10μg/min（警惕室速风险）
监护重点	持续ECG监测，备除颤仪；收缩压维持≥90mmHg	大剂量致心肌耗氧增加，加重缺血

注：该病例符合《2017 AHA/ACC/HRS指南》I类推荐：心梗后不可逆AVB需永久起搏。

总结

缓慢性心律失常的急诊处理核心是 “症状导向、分层干预”：

1. 无症状患者

观察+病因治疗
如停用β阻滞剂、纠正高钾

2. 有症状患者

迷走张力增高首选阿托品（0.5mg IV，最大3mg）
传导系统病变或药物无效时，异丙肾上腺素是过渡首选
三度AVB伴宽QRS波、心梗后AVB：永久起搏是根治手段

3. 病因关键

急性冠脉综合征、高钾血症、药物中毒需并行处理
避免单纯”升心率”而忽视病因治疗

本文基于临床实践及最新指南整合，实际用药需个体化调整（如肾功能不全者异丙肾上腺素减量）。