脑梗死诊疗指南与病例分析
急诊科专业视角 · 基于2025年最新指南与临床实践
脑梗死病因分析
主要病因
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1
动脉粥样硬化：颈内动脉、大脑中动脉等大血管斑块破裂或狭窄（占60%~90%）
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2
心源性栓塞：心房颤动、风湿性心脏病、心肌梗死等导致血栓脱落
-
3
小血管病变：高血压、糖尿病引起的深穿支动脉玻璃样变，导致腔隙性梗死
危险因素
不可控因素
男性风险更高
遗传因素
可控因素
糖尿病
高脂血症
吸烟
肥胖
脑梗死诊疗指南
诊断流程
1. 快速完成病史采集及NIHSS评分
2. 头颅CT平扫排除出血（黄金标准），必要时行MRI（DWI序列可超早期发现病灶）
3. 血管评估：CTA/MRA/DSA明确责任血管
血常规、凝血功能、血糖、电解质、血脂、心肌酶谱
治疗原则
静脉溶栓
时间窗3~4.5小时
阿替普酶(rt-PA)：0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），10%静脉推注，余量1小时内滴注
禁忌症
近期手术、活动性出血、血小板<100×10⁹/L等
血管内治疗
时间窗6~24小时
机械取栓适用于大血管闭塞（如大脑中动脉M1段）
抗血小板治疗
阿司匹林：急性期首日300 mg负荷剂量，后100 mg/d维持
氯吡格雷：75 mg/d，联合阿司匹林用于高危非溶栓患者（需排除出血风险）
抗凝治疗
低分子肝素：适用于心源性栓塞（如房颤），剂量按体重调整（如依诺肝素1 mg/kg q12h）
鉴别诊断
脑出血
CT示高密度影，起病时头痛、呕吐更显著
颅内感染
发热、脑膜刺激征阳性，CSF检查见白细胞升高
低血糖昏迷
血糖<2.8 mmol/L，补糖后症状迅速缓解
偏头痛
反复发作史，无局灶性神经功能缺损
脑梗死病例分析
病例资料
主诉
突发左侧肢体无力、言语不清3小时
现病史
患者男性，68岁，3小时前早餐时突发言语含糊，左侧肢体抬举困难，伴口角歪斜，无头痛、呕吐、抽搐
既往史
- 高血压10年（未规律服药）
- 糖尿病5年（二甲双胍0.5 g bid）
- 吸烟史30年（20支/日）
查体
- BP 180/95 mmHg，神志嗜睡
- NIHSS评分12分（意识1+凝视2+面瘫2+左上肢4+左下肢3）
- 左侧巴氏征阳性，颈软
辅助检查
头颅CT：右侧基底节区稍低密度影，ASPECTS评分8分
CTA：右侧大脑中动脉M1段闭塞
实验室：血糖8.6 mmol/L，LDL-C 3.8 mmol/L，血小板210×10⁹/L
诊治经过
急诊处理
溶栓评估
发病时间窗内（3小时），排除禁忌症后予阿替普酶静脉溶栓（总剂量63 mg）
血压控制
乌拉地尔静脉泵入，目标BP<180/105 mmHg
抗血小板
溶栓24小时后启动阿司匹林100 mg/d + 氯吡格雷75 mg/d
并发症管理
脑水肿
甘露醇125 ml q8h，甘油果糖250 ml q12h交替使用
肺部感染
入院第3天发热，痰培养示肺炎克雷伯菌，调整抗生素为头孢哌酮/舒巴坦3.0 g q8h
康复治疗
急性期后联合针灸、肢体功能训练，出院时NIHSS评分降至6分
经验总结
时间窗管理
溶栓每延迟1分钟，脑细胞死亡190万个，需优化院内绿色通道流程
个体化抗栓
高龄、高血压患者需警惕出血转化，溶栓后24小时复查CT再启动抗血小板
多学科协作
联合神经介入团队评估取栓适应症，若溶栓后NIHSS无改善，需桥接机械取栓
参考文献
1. 豆丁网《2025年脑梗死诊疗规范》
2. 特殊部位脑梗死影像诊断要点
3. ANCA相关性肥厚性硬脑膜炎鉴别
4. 医保药物适应症与治疗规范
5. 大面积脑梗死临床分析
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