急性喉水肿诊疗指南与危重病例分析
基于最新中外指南与急诊实践经验
一、急性喉水肿病因机制
感染性因素
- 细菌（如溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌）
- 病毒（流感病毒、腺病毒）、真菌感染
- 病理机制：病原体侵袭黏膜→毛细血管通透性↑→血浆渗出→黏膜下水肿
过敏性因素
- 药物（青霉素、阿司匹林）、食物（海鲜）、昆虫毒素
- 机制：IgE介导肥大细胞脱颗粒→组胺、白三烯释放→血管扩张、通透性↑→喉黏膜水肿
创伤性因素
喉部手术、气管插管、异物损伤直接破坏黏膜屏障，诱发炎症水肿
全身性疾病
- 心衰、肾炎、肝硬化致血管内静水压↑
- 甲减致黏液性水肿
二、诊疗指南（2024年最新）
喉阻塞分度（GBZ 73标准）
Ⅰ度
安静时无症状，活动后轻度呼吸困难
Ⅱ度
安静时轻度呼吸困难，活动后加重
Ⅲ度
明显吸气性三凹征、发绀、烦躁
Ⅳ度
濒死状态，需立即气管切开
紧急治疗措施
| 治疗措施 | 适用情况 | 具体方案 |
|---|---|---|
| 肾上腺素 | 过敏性/重度喉阻塞 | 0.1%溶液咽喉喷雾 或 1:1000 0.3–0.5mg IM（成人），必要时5–10分钟重复 |
| 糖皮质激素 | 所有类型（首选静脉） | 甲泼尼龙 40–80mg IV 或 地塞米松 10mg IV，每6小时重复至水肿消退 |
| 氧疗 | SpO₂<90%或呼吸困难 | 高流量面罩吸氧（6–10L/min），备无创通气 |
| 气管切开/插管 | Ⅲ–Ⅳ度喉阻塞、保守治疗无效 | 避免反复插管尝试，直接环甲膜穿刺或气管切开 |
三、鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 辅助检查 |
|---|---|---|
| 喉异物 | 突发呛咳史，喉镜见异物阻塞，无黏膜水肿 | 喉镜、颈部CT |
| 喉痉挛 | 一过性发作，无水肿，可自行缓解，常有刺激诱因（如插管） | 喉镜示声带内收、黏膜正常 |
| 急性会厌炎 | 会厌呈球形肿胀，吞咽痛显著，无声嘶 | 颈部侧位X线（”拇指征”） |
| 喉肿瘤 | 渐进性呼吸困难，喉镜见新生物，影像学占位 | 增强CT、活检 |
四、急性喉水肿危重抢救病例
病例资料
既往史
男性，52岁，海鲜过敏史（曾因虾类诱发荨麻疹），高血压口服氨氯地平控制
主诉
进食蟹黄后突发喉部紧缩感、声嘶、呼吸困难30分钟
现病史
- 0.5h前进食螃蟹后出现喉痒、声嘶，进行性呼吸困难伴喉鸣，无发热、咳血
- 查体：Ⅲ度喉阻塞（三凹征+、SpO₂ 85%、烦躁、大汗），咽喉黏膜弥漫性苍白水肿，声门裂隙仅2mm
诊治经过
初始抢救（0–10分钟）
- 肾上腺素0.5mg IM（大腿外侧），同时高流量面罩吸氧（10L/min）
- 甲泼尼龙80mg + NS 100mL 快速静滴，苯海拉明20mg IV
气道管理（10–20分钟）
- 喉镜见声门水肿无改善，SpO₂降至80%，立即行环甲膜穿刺接呼吸机辅助通气
- 准备气管切开时，肾上腺素0.1%喉部喷雾（3喷），5分钟后声门裂隙扩大至4mm
强化治疗（20–60分钟）
- 甲泼尼龙40mg IV q6h维持，补液平衡电解质
- 床旁备气管切开包，持续监测SpO₂（升至95%）
后续治疗（24–72小时）
- 24h后水肿消退，拔除穿刺导管，改甲泼尼龙口服序贯（24mg/d×3d→减半）
- 出院方案：氯雷他定10mg qd×7d，随身携带肾上腺素笔
经验总结与复盘
临床预警要点
过敏史+进行性喉鸣/声嘶→立即肾上腺素肌注，无需等待严重缺氧
关键药物使用复盘
肾上腺素：
- 肌注起效快（3–5分钟），较静推更安全（避免心律失常）
- 喷雾适用于黏膜暴露性水肿（如本例化学性刺激合并过敏）
糖皮质激素（雅博思-甲泼尼龙）：
- 首剂80mg IV冲击→快速抑制炎症因子（TNF-α、IL-6）释放
- 维持量40mg q6h→持续抗炎直至水肿完全消退，避免反跳
气道管理教训
Ⅲ度阻塞伴SpO₂<90%→避免反复喉镜刺激，直接环甲膜穿刺或气管切开
多学科协作必要性
呼叫麻醉科、耳鼻喉科至床旁，备体外膜肺（ECMO）应对切开失败
雅博思（甲泼尼龙）用法
首剂
80mg IV（溶入NS 100mL，滴注20min）
维持
40mg IV q6h（24–48h）→水肿消退后改为口服24mg qd×3d→12mg qd×3d停用
复盘核心
“3早原则”——早识别喉阻塞分度、早用肾上腺素、早请多科会诊，是降低死亡率的关键
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