感染性休克最新指南（2024-2025）急诊科医师版
基于2024-2025年最新国际指南及中国国家医疗质量目标（NIT-2025-IV）
急诊科专用
最后更新：2025年6月
最后更新：2025年6月
诊断标准（Sepsis 3.0定义）
脓毒症诊断
明确或疑似感染 + SOFA评分≥2分
急诊快速评估要点：
- 呼吸（PaO₂/FiO₂）
- 凝血（血小板）
- 肝肾功能（胆红素/肌酐）
- 循环（MAP/血管活性药使用）
- 神经系统（GCS评分）
感染性休克诊断
脓毒症基础上，充分液体复苏后仍需血管活性药维持MAP≥65mmHg，且血乳酸≥2mmol/L
急诊筛查工具：
qSOFA（精神改变、RR≥22次/分、SBP≤100mmHg）
*SIRS标准已淘汰，SOFA是核心诊断工具
急诊1/3/6小时集束化治疗（NIT-2025-IV目标）
1h
1小时内核心措施
- 血乳酸检测
- 广谱抗生素（用药前血培养）
- 感染源初步评估
急诊操作要点：
- 高危患者覆盖MRSA/耐药革兰阴性菌
- 血培养至少2套（需氧+厌氧）
3h
3小时内核心措施
- 晶体液复苏30ml/kg（首剂）
- 乳酸复测（初始>2mmol/L）
急诊操作要点：
- 心肾功能不全者减量至20ml/kg，分次快速输注（500ml/15min）
- 乳酸未降提示组织低灌注持续，需调整策略
6h
6小时内核心措施
- 血管活性药（液体复苏后MAP<65mmHg）
- 动态评估容量反应性
急诊操作要点：
- 去甲肾上腺素为首选（0.05μg/kg/min起）
- 超声评估IVC变异度（>12%提示容量反应性）或被动抬腿试验
常见误区警示
- 避免盲目输注>60ml/kg晶体液加重水肿
- 关注毛细血管再充盈时间（CRT）（目标≤3秒）替代过度依赖乳酸
液体复苏与血流动力学管理（2025 ESICM更新）
四阶段策略（ROSE模型）
R
Resuscitation
快速补液（30ml/kg），目标MAP≥65mmHg、CRT改善
O
Optimization
个体化调整，用SVV/PPV评估液体反应性（机械通气患者适用）
S
Stabilization
限制性输液，预防肺水肿（每日液体正平衡<1L）
E
Evacuation
主动脱水（利尿剂/CRRT），减轻组织水肿
监测优先级
大循环监测
- MAP、尿量（>0.5ml/kg/h）
- 动态参数（SVV>12%提示容量反应性）
微循环监测
- CRT、皮肤花斑评分
- 乳酸清除率（2小时降幅≥10%）
重要证据：
CRT指导复苏较乳酸目标降低28天病死率（RR 0.76）
血管活性药物与辅助治疗
升压药物选择
一线升压药
去甲肾上腺素（目标MAP 65-70mmHg）
*避免>70mmHg（增加房颤风险）
二线选择
- 心肌抑制：加用多巴酚丁胺（5-20μg/kg/min）
- 顽固性休克：血管加压素（0.03U/min）或肾上腺素
糖皮质激素使用
适用条件
去甲肾上腺素>0.25μg/kg/min持续4小时仍休克者
推荐方案
氢化可的松200mg/日
*加速休克缓解，但未改善生存率
器官支持与新兴疗法
呼吸支持
- 脓毒症相关ARDS：保护性通气（潮气量6ml/kg + PEEP滴定）
- 轻中度低氧：高流量鼻导管氧疗（HFNC）优于无创通气
肾脏替代（RRT）
仅用于明确指征（高钾血症、顽固性酸中毒、液体超负荷），非AKI常规预防
探索性治疗
- 外部升温：无发热患者维持37.5-38.3°C可能降低病死率（小样本研究）
- ω-3脂肪酸：可能改善预后（证据待完善）
急诊科质控改进要点（NIT-2025-IV）
多部门协作
重症、急诊、检验科联合监测1/3/6小时Bundle完成率
关键指标
- 1小时抗生素使用率、血培养送检率
- 6小时液体平衡、乳酸清除率
避免错误
- ❌ 延迟感染源控制（如脓肿引流、坏死组织清创）
- ❌ 忽视静脉血栓预防（感染性休克VTE风险增加）
临床提示
急诊科需建立”感染性休克快速响应流程”，整合SOFA评分工具与Bundle清单，定期演练并分析时效性数据（如门-抗生素时间≤60分钟）
权威指南来源
- 《拯救脓毒症运动指南（SSC 2021）》（2024-2025部分更新）
- ESICM液体治疗指南（2025）：分阶段个体化策略
- 中国国家医疗质量目标（NIT-2025-IV）：感染性休克集束化治疗
- 儿童脓毒性休克：2024国际共识（SCCM发布）
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