社区获得性肺炎(CAP)诊疗指南与重症病例分析
社区获得性肺炎(CAP)诊疗指南与重症病例分析
基于2024年中国《急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南》及2025年ATS指南更新
病因与发病机制
常见病原体分布
-
1 细菌性: 肺炎链球菌(7.49%)、肺炎克雷伯菌(6.95%)
-
2 非典型病原体: 肺炎支原体(4.79%)、嗜肺军团菌(12.6%在SCAP中)
-
3 病毒性: 流感病毒(10.74%)、呼吸道合胞病毒(10.5%)
高危人群特点
-
1 老年/基础疾病者: 易感革兰阴性杆菌、混合感染
-
2 免疫抑制宿主: 真菌(曲霉检出率11%)、耐药菌风险高
-
3 耐药情况: 肺炎链球菌对大环内酯类耐药率＞90%
临床表现与诊断
典型症状
前驱症状(30%-65%)
鼻塞 咽痛 声音嘶哑 上感样表现
重症预警征象(SCAP)
次要标准
-
呼吸频率＞30次/分
-
氧合指数(PaO₂/FiO₂)≤250 mmHg
-
多肺叶浸润
-
意识障碍
-
尿素氮≥7.14 mmol/L
-
收缩压＜90 mmHg
诊断标准
1
基本条件
社区发病 + 新出现肺部浸润影 + 至少1项呼吸道症状(咳嗽/咳痰/胸痛)或全身症状(发热＞38℃)
2
病原学诊断
血培养、痰涂片/培养、尿抗原(军团菌/肺炎链球菌)、BALF-mNGS(检出率74.2% vs 常规培养14.4%)
CURB-65评分
-
意识障碍
-
尿素氮＞7 mmol/L
-
&nbs
p; 呼吸≥30次/分
-
血压＜90/60 mmHg
-
年龄≥65岁
≥2分需住院治疗
PSI评分
综合年龄、基础病、体征等进行分层
I-III级 IV级 V级
IV-V级需住院治疗
治疗方案
| 患者分组 |
初始经验性方案 |
备注 |
| 门诊(无基础病) |
阿莫西林或多西环素(100 mg q12h) |
肺炎支原体高耐药区选呼吸喹诺酮 |
| 住院(非重症) |
β-内酰胺类(头孢曲松2g q24h) + 大环内酯(阿奇霉素500mg q24h) |
替代：呼吸喹诺酮(莫西沙星0.4g qd) |
| 重症(SCAP) |
β-内酰胺酶抑制剂(哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h) + 呼吸喹诺酮(莫西沙星0.4g qd)或阿奇霉素 |
覆盖铜绿假单胞菌/MRSA高危者 |
鉴别诊断
肺结核
午后低热、盗汗、空洞影，T-SPOT/TB-DNA阳性
肺癌
刺激性干咳、消瘦，CT见分叶状团块，活检确诊
肺栓塞
D-二聚体↑、CTPA见充盈缺损，氧合差但肺部浸润影少
心力衰竭
BNP显著升高(如＞500 pg/ml)，利尿后肺部阴影吸收
重症CAP(SCAP)抢救病例
病例资料
基本信息
-
女，56岁，体重50 kg
-
主诉：发热伴呼吸困难7天
-
既往史：糖尿病10年(HbA1c 8.1%)、高血压10年
-
特殊暴露：饲鸽史1年
入院查体
-
T 37.5℃，P 113次/分，R 32次/分
-
BP 102/66 mmHg，SpO₂ 88%(鼻导管2 L/min)
-
口唇发绀，左肺语颤增强、叩浊
辅助检查
| 项目 |
结果 |
| 血气分析(FiO₂ 29%) |
pH 7.45，PaO₂ 54.5 mmHg，PaCO₂ 32.3 mmHg(PaO₂/FiO₂ 188 mmHg) |
| 血常规 |
WBC 11.1×10⁹/L，NEU% 87.8% |
| 炎症标志物 |
CRP＞200 mg/L，PCT 0.25 ng/ml |
| BNP |
6521 pg/ml |
诊断与鉴别诊断
初步诊断
-
重症CAP(SCAP): 符合1项主要标准(PaO₂/FiO₂ 188 mmHg) + 3项次要标准
-
Ⅰ型呼吸衰竭、胸腔积液、糖尿病、高血压、心功能不全
鉴别诊断
-
鹦鹉热衣原体肺炎: 饲鸽史+快速进展的低氧血症
-
心源性肺水肿: BNP↑但超声示EF 60%，不支持
救治经过
1
初始治疗(Day 1)
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呼吸支持: HFNC(FiO₂ 50%，流量35 L/min)
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经验性抗感染: 哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h + 莫西沙星0.4g qd
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支持治疗: 液体复苏、胰岛素控制血糖
2
病原学确诊与方案调整(Day 3)
-
BALF-mNGS报告: 鹦鹉热衣原体(序列数13047)，合并出芽短梗霉
-
目标治疗: 多西环素100 mg q12h，加用伏立康唑200 mg q12h
3
转归
-
Day 5: 体温正常，SpO₂ 96%(HFNC FiO₂ 35%)
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Day 10: 转普通病房，口服多西环素100 mg q12h × 14天
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