急诊科医师咯血系统诊疗与大咯血抢救指南
综合最新中外指南编制 · 临床实用要点精粹
核心摘要
本指南综合《咯血诊治专家共识2020》《大咯血诊疗规范》《默沙东诊疗手册》等权威文献，系统梳理咯血病因机制、危险分层、诊断流程及阶梯治疗方案，并附典型病例分析。重点强调大咯血抢救中"窒息防控优先于止血"的原则及支气管动脉栓塞术(BAE)的应用时机。
一、咯血系统诊疗要点
1
病因与发病机制
解剖基础
肺具双重血供系统：
-
A 支气管动脉（高压系统，体循环）：破裂后易大出血，占咯血主要来源
-
B 肺动脉（低压系统）：破裂多因创伤、坏死性感染或肿瘤侵蚀，出血迅猛
发病机制
-
1 支气管动脉肥厚/动脉瘤破裂（支扩、结核）
-
2 空洞壁血管侵蚀（曲霉菌球、癌性空洞）
-
3 凝血功能障碍（抗凝药物、血液病）
常见病因分类
| 类别 | 疾病举例 |
|---|---|
| 感染性 | 支气管扩张（最常见）、肺结核空洞、肺脓肿、侵袭性真菌病（曲霉菌球破裂致死风险高） |
| 肿瘤性 | 中央型肺癌（鳞癌多见）、转移性气管肿瘤 |
| 心血管性 | 二尖瓣狭窄、肺动静脉畸形、肺栓塞 |
| 自身免疫性 | 肉芽肿性多血管炎、Goodpasture综合征、SLE |
| 医源性 | 支气管镜操作、气管-无名动脉瘘（气管切开后） |
2
临床表现与危险分层
症状特征
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! 真性咯血：鲜红色泡沫痰，伴窒息感（区别于呕血/鼻咽出血）
-
! 致死预警：24h内>500ml或单次>100ml、窒息先兆（烦躁、发绀、呼吸骤停）
高危窒息人群
3
诊断流程（《咯血诊治专家共识2020》路径）
1. 紧急评估
-
1 确认真性咯血（排除呕血/上呼吸道出血）
-
2 评估生命体征及窒息风险
2. 病因筛查
必查项目：
选择性检查：
关键提示
-
! 胸部CT增强对支扩/肿瘤/血管畸形敏感性>90%，应作为首选影像学检查
-
! 活动出血期支气管镜兼具诊断与治疗价值，可明确出血部位并行局部止血
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治疗方案（阶梯式干预）
基础处理
-
1 体位：患侧卧位（明确出血侧），避免搬动
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2 镇静：地西泮5mg肌注（禁用吗啡）
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3 气道保护：备气管插管/硬镜，窒息时头低足高体位引流
药物治疗方案
| 药物 | 用法(50kg患者) |
|---|---|
| 垂体后叶素 | 首剂5U+25%葡萄糖20ml缓推(>10min)→维持量：10U+5%葡萄糖500ml静滴(0.1U/kg/h) |
| 氨甲环酸 | 1g+NS 100ml静滴(>30min)，q8h |
| 缩血管药物 | 0.9% NaCl 50ml+肾上腺素1mg，支气管镜灌注 |
介入与手术
支气管动脉栓塞术(BAE)
大咯血一线治疗，止血率80%-90%
急诊手术
BAE失败或无名动脉瘘，行肺叶切除
鉴别诊断要点
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 支气管扩张 | 慢性脓痰史，CT示"轨道征/印戒征" |
| 肺结核空洞 | 低热/盗汗，痰抗酸染色阳性，上叶尖后段病变 |
| 肺癌 | 吸烟史、消瘦，CT示分叶状肿块 |
| 肺栓塞 | 突发胸痛/呼吸困难，D-二聚体↑，CTPA见充盈缺损 |
| Goodpasture综合征 | 血尿、抗GBM抗体阳性 |
二、大咯血危重抢救病例（模拟案例）
1
病例资料
基本信息
-
既往史： 男，58岁，支气管扩张病史20年，吸烟30包年，未规律治疗
-
主诉： 突发咯血2小时，总量约400ml，伴窒息感
现病史
-
1 2h前咳嗽后咯鲜红色血，初为痰中带血，后呈喷射状，含血块
-
2 伴大汗、烦躁，无胸痛/发热
查体
-
生命体征： BP 85/50mmHg，HR 128bpm，SpO₂ 88%（未吸氧）
-
肺部： 右肺呼吸音消失，左肺湿啰音
-
其他： 神志淡漠，四肢湿冷
辅助检查
-
床旁胸片： 右中肺野斑片状阴影
-
血常规： Hb 78g/L（基线120g/L），PLT 210×10⁹/L
-
凝血： PT 12s（正常）
2
诊治经过
1. 紧急处理
体位管理
立即右侧卧位（出血侧），负压吸引清理口鼻血块
气道保护
经喉罩插管，吸出右主支气管血凝块（约50ml）
液体复苏
NS 500ml快速静滴（30min）→ Hb升至82g/L
2. 药物治疗
垂体后叶素
-
首剂5U+25%葡萄糖20ml静推（10min）
-
维持量：10U+5%葡萄糖500ml静滴（25ml/h，0.1U/kg/h）
氨甲环酸
1g+NS 100ml静滴（30min）
3. 介入治疗
支气管动脉栓塞术(BAE)
-
1 术中造影见右支气管动脉增粗、动脉瘤形成（直径8mm）
-
2 用PVA微粒（300-500μm）栓塞，术后出血停止
4. 术后管理
呼吸支持
呼吸机支持（PEEP 8cmH₂O防肺不张）
输血治疗
输血RBC 2U，Hb升至98g/L
抗感染
头孢哌酮/舒巴坦3g+NS 100ml静滴（q8h）覆盖铜绿假单胞菌
转归：72h后撤机，7天出院
3
救治经验总结（《大咯血诊疗规范》要点）
1. 窒息防控优先于止血
头位引流+早期插管避免气道阻塞（窒息占大咯死因70%）
2. 药物选择精准化
垂体后叶素仍为一线，但需严格监控血压（收缩压>90mmHg）
3. 介入时机前移
活动性出血期行BAE安全有效，无需等待"稳定期"
4. 病因根治关键
支扩患者BAE后需强化抗感染（铜绿假单胞菌覆盖率>90%）
本病例治疗依据《咯血诊治专家共识2020》及《大咯血诊疗规范》（中国医师协会，2019），结合默沙东指南对液体复苏及抗凝管理进行补充
急诊科医师咯血药物（垂体后叶素、酚妥拉明）治疗方案及微泵使用规范
综合《咯血诊治专家共识2020》及《大咯血诊疗规范2019》最新指南要点
核心摘要
本方案严格遵循最新指南，针对大咯血（24h >500ml或单次>100ml）提供垂体后叶素（首选）和酚妥拉明（二线）的标准化治疗方案，包含药物机制、微泵精确配置、不良反应管理及急诊救治流程优化。
1
咯血药物治疗方案（指南依据）
垂体后叶素
首选药物
《咯血诊治专家共识2020》明确其为大咯血首选药物
作用机制
超生理剂量加压素收缩肺小动脉及支气管动脉，降低肺循环压力，促进血栓形成。
适应证
活动性大咯血（24h >500ml或单次>100ml），无心脑血管禁忌症者。
酚妥拉明
二线选择
《大咯血诊疗规范2019》将其作为二线选择，适用于垂体后叶素禁忌或无效者
作用机制
α受体阻滞剂扩张肺血管，降低肺动静脉压，实现"内放血"效应。
适应证
合并高血压、冠心病、或垂体后叶素无效的咯血。
2
微泵配置与输注方案（50kg患者为例）
垂体后叶素微泵用法
首剂负荷（控制急性出血）
配方：5U + 25%葡萄糖20ml
输注：缓慢静推 ≥10分钟（避免快速推注致冠脉痉挛）
维持输注（持续止血）
配方：60U垂体后叶素 + NS 40ml → 总液量50ml（浓度1.2U/ml）
剂量：0.1U/kg/h → 50kg患者需5U/h
泵速计算
调整：根据出血控制情况调整泵速，范围4-5ml/h（相当于0.08-0.1U/kg/h）
酚妥拉明微泵用法
常规输注方案（非微泵）
配方：10-20mg + 5%葡萄糖250-500ml，静滴qd
微泵精确方案（需控制血压波动时）
配方：30mg酚妥拉明 + NS 47ml → 总液量50ml（浓度0.6mg/ml）
剂量：起始0.2mg/min（指南推荐范围0.2-2mg/min）
泵速计算
调整：每10-15分钟监测血压，维持SBP>90mmHg，按需调整泵速（10-30ml/h）
3
关键注意事项（急诊救治要点）
垂体后叶素不良反应管理
冠脉痉挛：联合硝酸甘油（如硝酸甘油5mg+NS 50ml，泵速3-5ml/h）对抗
低钠血症：监测血钠（每6h），血钠<130mmol>
禁忌症：冠心病、心肌梗死、妊娠、未控制的高血压禁用
酚妥拉明不良反应管理
低血压：
-
首剂前扩容（NS 500ml快速输注）
-
血压
<90>
心动过速：心率>120次/分时减量，必要时用短效β阻滞剂（如艾司洛尔）
禁忌症：低血压、心力衰竭、冠脉缺血、消化性溃疡
联合用药策略
顽固性咯血：垂体后叶素+酚妥拉明联用（协同降低肺动脉压）
抗纤溶药物：氨甲环酸1g+NS 100ml静滴q8h，增强止血效果
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急诊救治流程优化（指南核心建议）
优先控窒息风险：大咯血时立即患侧卧位，备气管插管及负压吸引
药物-介入序贯治疗：药物初步控制出血后，24h内行支气管动脉栓塞术（BAE）根治疗
监测指标：
-
每小时记录咯血量、血压、心率、SpO₂
-
每4-6h查血红蛋白及电解质
以上方案严格遵循《咯血诊治专家共识2020》及《大咯血诊疗规范2019》，结合微泵标准化配制方法，确保急诊抢救的精准性与安全性。
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