创伤弧菌感染急救预案
- 预检分诊
分诊医生和护士在接诊疑似肢体感染患者，应快速获取以下关键信息：
- 快速进展的肢体病损；
- 低血压；
- 既往慢性肝病、嗜酒或免疫功能不全病史。
三项中符合两项及以上，应视为重症患者，需分诊至抢救室救治，并电话启动创伤弧菌脓毒症MDT小组。若不能满足上述条件，可暂时将患者分诊至外科急门诊就诊与评估。
- 诊断标准：
- 快速进展的局部病变 ：24～48 h 内出现皮肤、肌肉损害，常见下肢局部 剧烈疼痛、肿胀、皮肤瘀斑、血疱、坏死等，病变数小时内加重、扩展；
- 不断恶化的全身情况：大多24～48 h 出现低血压或休克，迅速出现MODS的症状与体；
- 多于4～11月份发病，可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等；
- 有长期嗜酒或慢性肝病等基础疾病史；
- 次要依据：患者为海边居民，发病前1周有生吃海鲜史，或海鲜刺伤、带伤肢体接触海水史。
凡符合①～④点，可作出创伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。血液、渗出液、水疱液、脑脊液等培养均可分离出创伤弧菌，是临床确诊的金标准。
- 治疗措施：
- 初始液体复苏：对于存在组织低灌注的患者（血乳酸 水平＞2 mmol/L），初始3 h 内以不少于30 mL/kg 的液体复苏，首选晶体液；因此类患者通常合并低蛋白血症，亦可考虑应用白蛋白针复苏。
- 抗菌药物的选择：在诊断成立1 h 内尽快静脉使用敏感抗菌药物治疗，推荐早期、足量、联合使用三代头孢菌素（头孢哌酮等）联合喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星等）治疗 7～10 d。不推荐单独使用泰能、多西环素治疗。
- 急诊切开减张引流术：有下列情况之一者应考虑急诊外科手术（1）局局部症状及体征严重：张力性水疱或血性水疱；肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死；皮下组织木质硬结（触诊不能分辨筋膜平面和肌肉群）；皮下捻发音。（2）全身情况恶化：严重的中毒症状、脓毒性休克；全身情况进行性恶化难以纠正。（3）实验室检查：CK明显升高；LIRNEC评分>6分。
- 重症监护室综合救治：
- 若患者合并急性肺损伤或ARDS，应及早予无创正压通气或有创呼吸机辅助治疗。
- 监测患者凝血系统及脏器功能，防治DIC，MODS等。
- 对于具有多脏器功能不全倾向患者可行连续性血液净化（CBP）治疗，可通过循环对流和吸附作用清除部分炎症介质，改善患者预后。
- 同时严密观察创面，每24h更换创面敷料并重新评估，必要时及时再次清创。
- 5～7 d 后待病情稍平稳后（如休克、ARDS、急性肾功能衰竭等纠正）可转入烧伤专科病房，进一步清创联合自体皮移植修复创面及功能重建。对于病情严重者，尤其是血清肌酸激酶(CK) 明显升高，肌肉坏死严重者，择期截肢治疗。
【参考依据】：《创伤弧菌脓毒症诊疗方案（2018）》
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