高血压急症诊疗指南与病例分析
急诊科医师专业参考
基于2024年中外指南与临床实践总结
一、高血压急症的病因分析
原发性高血压失控
- 未规律用药或药物剂量不足
- 占高血压急症60%-70%
- 常见于自行减药或停药患者
继发性高血压急性发作
- 肾血管性高血压
- 内分泌疾病(嗜铬细胞瘤等)
- 药物相关(可卡因等)
急性靶器官损害诱因
- 脑血管事件(脑出血/梗死)
- 心血管事件(心梗/主动脉夹层)
- 急性肾功能衰竭
二、高血压急症诊疗指南
诊断标准
收缩压≥180 mmHg 和/或 舒张压≥120 mmHg
伴随急性靶器官损害(脑、心、肾、眼底病变)
治疗原则
快速降压
第1小时降低血压20%-25%，随后6小时内降至160/100 mmHg以下
靶向处理
根据并发症选择治疗方案(如脑水肿、急性左心衰)
个体化用药
根据并发症类型选择合适降压药物
药物选择(静脉用药为主)
| 药物 | 适应症 | 用法用量 |
|---|---|---|
| 乌拉地尔 | 多数高血压急症 | 12.5-25 mg静推，继以2-4 mg/min泵入 |
| 尼卡地平 | 高血压脑病、脑卒中 | 5-15 mg/h泵入，调整至目标血压 |
| 艾司洛尔 | 主动脉夹层、心肌梗死 | 0.5 mg/kg静推，继以50-300 μg/kg/min |
| 硝酸甘油 | 急性冠脉综合征 | 5-100 μg/min泵入 |
| 硝普钠 | 急性肺水肿(慎用) | 0.25-10 μg/kg/min泵入，≤72 h |
三、鉴别诊断要点
1
高血压急症 vs 亚急症
急症
需1小时内降压，伴靶器官损害
亚急症
无急性损害，可24-48小时控制
2
与其他急症鉴别
脑卒中
CT/MRI明确出血或缺血灶
嗜铬细胞瘤危象
血/尿儿茶酚胺升高
主动脉夹层
D-二聚体升高，CTA确诊
四、高血压急症危重抢救病例分析
病例资料
1
主诉
男性，58岁，因”突发剧烈头痛、呕吐伴意识模糊2小时”急诊就诊
2
既往史
- 高血压病史10年，规律服用氨氯地平5 mg/d，近1周自行停药
- 糖尿病史5年，未规律监测血糖
3
现病史
- 2小时前突发枕部剧痛，喷射性呕吐，随后出现言语混乱、右侧肢体无力
- 查体：BP 230/130 mmHg，HR 110次/分，意识模糊，双侧瞳孔不等大(左4 mm，右3 mm)，右侧巴氏征阳性
4
辅助检查
- 头部CT：左侧基底节区出血(量约25 ml)，中线移位
- 实验室检查：肌酐152 μmol/L，尿素氮12.3 mmol/L
- 心电图：左室高电压，ST-T改变
诊治经过
初始处理
- 吸氧、心电监护，开放静脉通路
- 紧急降压：乌拉地尔25 mg静推，继以4 mg/min泵入，目标1小时内收缩压降至180 mmHg以下
并发症处理
- 脑水肿：20%甘露醇125 ml静滴q6h
- 神经保护：依达拉奉30 mg bid静滴
- 血糖控制：胰岛素泵入维持血糖6-10 mmol/L
后续调整
- 血压控制后改用尼卡地平10 mg/h泵入维持
- 神经外科会诊后行血肿穿刺引流术，术后转入ICU
经验总结与复盘
1
关键决策点
- 快速识别脑出血：结合头痛、呕吐、局灶体征，立即行CT检查
- 降压速度控制：避免过快导致脑灌注不足(首小时降幅≤25%)
2
雅博思(乌拉地尔)用法
- 负荷量：12.5-25 mg稀释后缓慢静推(>2分钟)
- 维持量：2-4 mg/min泵入，根据血压每10分钟调整剂量±1 mg/min
3
多学科协作
- 联合神经外科、内分泌科制定个体化方案
- 术后48小时启动康复评估，预防深静脉血栓
4
指南与文献依据
- 中国高血压防治指南(2024)：强调脑出血急性期收缩压目标为140-160 mmHg
- ISH 2020指南：推荐乌拉地尔作为一线药物，尤其适用于脑卒中患者
- 精准化诊疗共识(2024)：提出基因检测指导降压药物选择的潜在价值
临床总结
高血压急症需结合病因、靶器官损害类型选择药物，快速降压与并发症处理并重。病例中乌拉地尔联合尼卡地平方案符合指南推荐，多学科协作是改善预后的关键。
快速识别
精准降压
多学科协作
指南遵循
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