心源性休克诊疗指南与病例分析
基于2025 ACC指南及临床实践
一、心源性休克病因
1
心脏疾病相关病因
- 1
急性心肌梗死(AMI)：最常见病因(70%-80%)，尤其是左心室大面积梗死 - 2
心力衰竭失代偿：包括慢性心力衰竭急性加重、心肌炎、应激性心肌病 - 3
机械性并发症：乳头肌断裂、室间隔穿孔、心脏破裂 - 4
心律失常：持续性室速/室颤、严重心动过缓 - 5
心脏术后并发症：如瓣膜术后低心排、心脏移植后移植物衰竭
2
其他病因
- 1
药物或毒素：β受体阻滞剂过量、钙通道阻滞剂中毒、蒽环类药物心肌损伤 - 2
感染性心内膜炎：导致瓣膜毁损或心肌脓肿 - 3
肺栓塞：右心室衰竭引发休克
二、心源性休克诊疗指南核心要点
1
早期识别与诊断
1
临床表现
低血压(收缩压<90 mmHg或MAP下降≥30%) + 组织灌注不足(肢端湿冷、少尿、意识障碍) + 心脏病因证据
2
辅助检查
- (1)
心电图(ECG)及心肌损伤标志物(cTn、BNP)确诊心肌缺血或心衰 - (2)
超声心动图评估心室功能及机械并发症 - (3)
有创血流动力学监测(RHC)：明确心脏指数(CI<2.2 L/min/m²)、肺毛细血管楔压(PCWP>15 mmHg)
2
分层管理流程
1
1小时急救阶段
目标：稳定血流动力学，恢复器官灌注
措施：
- (1)
血管活性药物(去甲肾上腺素起始0.1 μg/kg/min，联合多巴酚丁胺2-20 μg/kg/min) - (2)
紧急冠状动脉造影(怀疑AMI时，首次医疗接触至球囊扩张时间≤90分钟)
2
24小时强化监测
- (1)
连续血流动力学评估，调整药物及机械支持策略 - (2)
多学科团队协作(心内科、ICU、心脏外科)
3
机械循环支持(MCS)
1
临时机械支持(tMCS)选择
- (1)
IABP：适用于轻度休克或右心室衰竭，但证据支持有限(IIIb类推荐) - (2)
Impella系统：左心室辅助(Impella CP流量可达3.5-4.0 L/min)，优先用于高危PCI或难治性休克 - (3)
VA-ECMO：用于双心室衰竭或呼吸衰竭，需联合IABP降低左心室后负荷
三、鉴别诊断
1
其他类型休克
- 1
分布性休克(如感染性休克)
特征：高心输出量、低外周阻力，血乳酸升高但四肢温暖
- 2
低血容量性休克
病史(出血、脱水)、CVP降低、补液后快速反应
- 3
梗阻性休克(如肺栓塞、心包填塞)
超声可见右心室扩张、心包积液
2
非休克性低血压
- 1
迷走神经反射
一过性意识丧失，无组织灌注不足
- 2
药物性低血压
如降压药过量，调整剂量后可恢复
四、心源性休克危重抢救病例
病例资料
主诉
突发胸痛4小时，意识模糊1小时
既往史
高血压10年(未规律服药)，糖尿病5年(二甲双胍控制)，吸烟史20年
现病史
- 患者4小时前负重后突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油无效
- 1小时前出现呼吸困难、烦躁，随后意识模糊，四肢湿冷，由家属送入急诊
查体
- 生命体征：BP 78/50 mmHg，HR 120次/分(窦性)，RR 32次/分，SpO₂ 88%(未吸氧)
- 体征：双肺底湿啰音，心音低钝，未闻及杂音，四肢冰凉，尿量<10 mL/h
辅助检查
- ECG：V1-V6导联ST段弓背向上抬高
- 超声心动图：LVEF 30%，前壁运动消失，无机械并发症
- 实验室检查：cTnI 15 ng/mL，BNP 1200 pg/mL，乳酸5.8 mmol/L，pH 7.25
诊治经过
1
初始抢救(0-1小时)
- 气道管理：气管插管，机械通气(FiO₂ 60%，PEEP 8 cmH₂O)
- 血流动力学支持：
- 去甲肾上腺素0.15 μg/kg/min + 多巴酚丁胺10 μg/kg/min
- 静脉补液(生理盐水200 mL，30分钟内输注)，CVP升至8 mmHg后暂停
- 抗缺血治疗：
- 阿司匹林300 mg嚼服 + 替格瑞洛180 mg负荷剂量
- 普通肝素60 U/kg静推，维持APTT 50-70秒
2
导管室介入(1-2小时)
- 冠脉造影：左前降支近端完全闭塞，其余血管轻度狭窄
- PCI治疗：植入药物洗脱支架，术后TIMI血流3级
- 机械支持：因血压持续低于80 mmHg，植入Impella CP(流量3.0 L/min)
3
ICU管理(2-24小时)
- 药物调整：
- 去甲肾上腺素减量至0.1 μg/kg/min，加用米力农0.375 μg/kg/min(改善心肌收缩)
- 静脉胰岛素调控血糖(目标7.8-10 mmol/L)
- 抗栓治疗：
- 替格瑞洛90 mg bid + 阿司匹林100 mg qd(DAPT方案)
- 并发症防治：
- 利尿(呋塞米10 mg/h持续泵入)减轻肺水肿
- 预防性使用质子泵抑制剂(泮托拉唑40 mg qd)
4
后续转归
- 24小时后血流动力学稳定，撤除Impella，转出ICU
- 72小时复查LVEF提升至40%，出院前启动沙库巴曲缬沙坦50 mg bid
经验总结与复盘
成功关键
- 早期识别与团队协作：多学科团队(急诊、心内、ICU)快速启动，避免延迟血运重建
- 精准血流动力学管理：联合正性肌力药与血管活性药，避免过度补液
改进空间
- 乳酸监测不足：初期未每小时监测乳酸，延误组织灌注评估
- 抗栓药物选择：替格瑞洛可能导致呼吸困难加重，需权衡出血与缺血风险
雅博思(替格瑞洛)用法
- 负荷剂量：180 mg口服(STEMI患者优先选择)
- 维持剂量：90 mg bid，与阿司匹林联用至少12个月(出血风险低者)
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