心源性休克诊疗常规

心源性休克诊疗常规

1定义：心源性休克是指由于心脏泵血功能衰竭，心排出量不足，组织缺血缺氧导致进一步微循环障碍而引起的临床综合征。
2诊断标准：
2.1.1病因：急性心肌梗死和心肌炎最常见，急性心包填塞，严重快速型心律失常和缓慢型心律失常，暴发性心肌炎，心脏瓣膜病（合并感染性心内膜炎、换瓣术后机械瓣卡瓣）。

2.1.2临床表现：①呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰、晕厥、神志淡漠、濒死感等。②收缩压（SBP）≤90 mmHg或平均动脉压下降≥30 mmHg，或高血压患者较原收缩压下降60 mmHg，至少持续30分钟；③心率增加、脉搏细弱；④面色苍白、肢体发凉、皮肤湿冷有汗；⑤有神志障碍；⑥尿量减少＜0.5 ml/kg•h；

2.1.3辅助检查：心排指数（CI）≤2.2 L/（min•m2），肺毛细血管楔压（PCWP）≥15mmHg；
2.1.4除外由于疼痛、严重心律失常、低血容量、药物等因素引起的低血压或休克。

3治疗
3.1一般治疗：给氧，必要时呼吸机辅助通气，心电监护，应放置动脉导管来监测血压，监测包括生命体征、皮肤温度与色泽、尿量和精神状态等指标，有条件可行有创血流动力学监测，如脉搏指数连续心输出量监测（PiCCO）、肺动脉导管（PAC），监测乳酸水平，中心静脉氧饱和度监测（ScvO2）等指导治疗。

3.2病因和诱因处理：①急性心肌梗死伴低血压与休克，主动脉内球囊反搏（IABP)，尽快冠脉造影检查+血运重建（溶栓、PCI或CABG)；②急性心肌梗死并发心脏破裂、严重急性二尖瓣反流等，心外科急诊手术；③右室梗死，积极补液治疗；④急性心包填塞，紧急心包穿刺；⑤严重快速型心律失常，血流动力学不稳定，电复律；血流动力学稳定，予抗心律失常药；⑥严重缓慢型心律失常，药物治疗，如阿托品、异丙肾上腺素；临时心脏起搏；⑦暴发性心肌炎，心脏辅助装置+IABP；⑧心脏瓣膜病，有手术适应证可考虑外科急诊手术。

3.3抗休克治疗：①容量复苏：建立中心静脉，监测中心静脉压力来指导补液。晶体液可作为首选，必要时加用胶体液，纠正低蛋白血症（<30g/L)，限制输注速度，液体应快速输注以观察机体对输注液体的反应，总量控制在1500-2000ml，但要避免过快而导致肺水肿，结合心率、血压水平、尿量、血乳酸水平、碱剩余、床边超声等综合判断。②血管活性药物使用：多巴胺中等及大剂量应用，临床首选药，心源性休克国外指南首选去甲肾上腺素来维持有效灌注压，多巴酚丁胺可用于心源性休克时低心排血量的治疗。肾上腺素作为多巴酚丁胺及去肾上腺素的替代治疗。③纠正酸中毒，抗心律失常治疗等。

3.4心力衰竭治疗：①洋地黄：伴快速性房颤时可使用，注意禁忌证，减量使用（1/2~2/3），警惕中毒；②利尿利：合并肺水肿时可继续使用或开始使用。③血液透析：合并肾功能衰竭可行床旁CRRT治疗。

3.5主动脉内球囊反搏术（IABP）：①用于心源性休克且不能由药物迅速纠正；②出现血流动力学障碍的严重冠心病（急性心梗合并机械并发症）；③顽固性肺水肿。

3.6机械通气治疗：①心搏呼吸骤停进行心肺复苏时；②严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识状态时。

3.7ECMO或体外生命支持：①进展性或难治性休克（顽固性酸中毒、低心排、需大剂量儿茶酚胺治疗、肾和肝功能衰竭）；②心搏骤停合并晚期慢性心脏病且无心脏移植禁忌证者。

3.8心脏移植：符合心脏移植条件的终末期失代偿性心衰患者。

【参考依据】：
《2015年法国FICS+成人心源性休克治疗管理专家建议（中文版）》
《2016年急性循环衰竭中国急诊临床实践专家共识》