肺栓塞诊疗指南与危重病例分析（2025版）
肺栓塞诊疗指南与危重病例分析（2025版）
基于最新中外指南及循证医学证据整理
本指南整合《急性肺栓塞诊断与治疗指南2025》、ACR适宜性标准2025等权威文献
病因与发病机制
核心机制
符合 Virchow三要素（血流淤滞、血管内皮损伤、高凝状态）
常见病因
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血栓来源：下肢深静脉血栓（DVT）占90%以上
-
高危因素：
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手术（尤其骨科、盆腔手术）、创伤、恶性肿瘤
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长期制动、妊娠、雌激素治疗
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遗传性易栓症（如抗磷脂综合征、蛋白C/S缺乏）
临床表现
典型三联征（仅占20%）
呼吸困难（80%） 胸痛（40-65%） 咯血（15%）
危重征象
-
血流动力学不稳定：收缩压
<90mmhg、需升压药、心脏骤停（提示高危pe）<>
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右心衰竭：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性、奔马律
-
缺氧相关症状：意识障碍、SpO₂
<90%<>
诊断标准（基于2025指南更新）
初始风险评估
首选 YEARS模型：评估3项临床指标（咯血、PE为首要诊断、DVT体征）+ D-二聚体
若0项阳性且D-二聚体<年龄校正值（年龄×0.01 mg="">
不适用D-二聚体人群：肿瘤患者（假阳性率高）
影像学确诊
| 检查手段 |
适用场景 |
注意事项 |
| CTPA |
一线确诊工具，尤其高危患者；可评估血栓负荷及右心室/左心室直径比（RV/LV） |
辐射剂量较高（☢☢☢）；肾功能不全者慎用 |
| V/Q扫描 |
CTA禁忌（如过敏、肾衰）或妊娠患者；慢性PE敏感性>96% |
结果需结合临床概率 |
| 床旁超声 |
高危患者快速评估：右室扩大、三尖瓣反流、McConnell征（右室游离壁运动减弱） |
无法直接显示血栓，需联合CTA |
治疗方案（2025指南核心更新）
抗凝治疗
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首选药物：直接口服抗凝剂（DOACs）：
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禁忌时替代方案：
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普通肝素（静脉泵入，目标APTT 2-2.5倍）
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低分子肝素（依诺肝素1mg/kg q12h）
-
肿瘤患者：非消化道肿瘤首选DOACs（如利伐沙班），消化道肿瘤选低分子肝素
鉴别诊断
| 疾病 |
关键鉴别点 |
| 急性冠脉综合征 |
心电图ST-T动态演变、心肌酶升高；PE常表现为SⅠQⅢTⅢ、右束支传导阻滞 |
| 主动脉夹层 |
撕裂样胸痛、双侧血压不对称；CTA可见内膜瓣 |
| 肺炎/胸膜炎 |
发热、脓痰、湿啰音；PE无感染征象，D-二聚体显著升高 |
| 气胸 |
突发锐痛、患侧呼吸音消失；胸片可见脏层胸膜线 |
病例资料
患者基本信息
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性别/年龄：男，58岁
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主诉：突发晕厥伴呼吸困难1小时
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既往史：
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结肠癌术后2周（未化疗）
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高血压10年，口服氨氯地平
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吸烟史30年
查体
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生命体征：BP 78/50mmHg，HR 135bpm，RR 32次/分，SpO₂ 82%（面罩10L/min）
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心血管系统：颈静脉怒张，P₂亢进
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呼吸系统：双肺未闻及啰音
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下肢检查：左下肢周径较右侧增粗4cm，压痛阳性
诊治经过
快速评估
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YEARS模型：DVT体征（+），PE为首要诊断（+）→ 高危可能
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床旁超声：右室扩大（RV/LV=1.3），三尖瓣重度反流，下肢静脉见左股静脉血栓
紧急处理
循环支持
去甲肾上腺素0.1μg/kg/min泵入，目标MAP≥65mmHg
抗凝
普通肝素5000U静推 → 18U/kg/h泵入（APTT目标60-80s）
溶栓
阿替普酶0.6mg/kg（总量50mg）15min静推（无活动出血）
确诊与介入
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CTPA：右肺动脉主干及左下肺动脉充盈缺损
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术后恶化：溶栓后2小时BP降至70/40mmHg → 急诊导管取栓（AngioJet®），术后APTT维持50-60s
转归
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术后24小时撤升压药，SpO₂升至95%（鼻导管3L/min）
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转换为利伐沙班15mg bid抗凝
经验总结与复盘
抢救要点
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黄金时间窗：高危PE从入院到溶栓应
<1小时<>
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抗凝前置化：即使计划溶栓，也应先予肝素
最新进展应用
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年龄校正D-二聚体（58岁×0.01=0.58mg/L）避免老年假阳性
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CDT适应证拓展：中高危恶化者替代全身溶栓
陷阱规避
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肿瘤患者D-二聚体诊断价值低，需直接影像学评估
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溶栓后出血高危期（24h）需监测神经体征及穿刺部位
用药方案总结表
| 阶段 |
药物 |
剂量与用法 |
依据 |
| 抢救期 |
普通肝素 |
5000U静推 → 18U/kg/h泵入（APTT 60-80s） |
2025指南 |
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阿替普酶 |
0.6mg/kg（最大50mg）15min静推 |
高危PE首选 |
| 维持期 |
利伐沙班 |
15mg bid×21d → 20mg qd |
肿瘤非消化道 |
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低分子肝素（备选） |
依诺肝素1mg/kg q12h |
消化道肿瘤 |
结论
高危肺栓塞需以"快速抗凝-再灌注"为核心，结合YEARS模型及个体化影像学策略。
肿瘤、手术等易栓人群应强化预防，中高危患者密切监测右心功能（超声/标志物）以防恶化。
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